產後出血
重點整理
- 產後出血約發生於 1% 至 5% 分娩，且可快速進展為低血容量性休克。
- ACOG 將產後出血定義為產後 24 小時內失血至少 1,000 mL，或失血合併低血容量徵象；陰道分娩後超過 500 mL 仍需立即臨床評估。
- 早發出血（分娩至 24 小時）最常由子宮乏力引起；晚發出血（24 小時後至 12 週）常與復舊不全或組織殘留相關。
- 第三產程或產後首小時出血視為即刻產後出血處理，其中子宮張力相關病因最常見。
- 定量失血（QBL）與快速升級處置是預防可避免孕產婦死亡的核心。
- 活動性出血應對應包含早期建立大口徑靜脈路徑、血庫準備與門檻導向輸血升級。
- 在美國孕產婦死亡回顧中，出血仍是主要貢獻因子，且許多死亡可透過更早辨識與升級處置避免。
病理生理
產後止血仰賴強而有力的子宮收縮與完整凝血功能。當子宮張力不足、組織殘留、存在創傷或凝血受損時，失血可加速並超過代償儲備。由於妊娠期間血容量增加約 50%，臨床低血容量徵象可能較晚出現，因此客觀失血測量至關重要。
出血會造成循環血量下降、周邊血管收縮，並將血流分流至重要器官。若未及時矯正，母體狀態可由虛弱與頭暈，進展至心搏過速、低血壓、低氧、少尿、意識改變與意識喪失。
分類
- 早發（原發性）PPH：分娩至產後 24 小時；常與四個 T 相關。
- 即刻 PPH 視窗：第三產程至產後首小時，需快速進行病因導向介入。
- 晚發（繼發性）PPH：產後 24 小時後至 12 週；常與復舊不全、組織殘留或凝血異常相關。門診追蹤時，復舊不全可表現為子宮大於預期，且惡露未進展至 alba。
- 病因架構（四個 T）：Tone（乏力；約占 PPH 的 70%）、Trauma（裂傷、血腫、子宮翻轉/破裂）、Tissue（胎盤殘留）、Thrombin（凝血障礙，包含產科 DIC情境）。
護理評估
NCLEX 重點
優先題常聚焦早期辨識：失血增加、子宮底鬆軟/偏移與進展性低血容量線索都需立即行動。
- 對所有分娩執行 QBL，並追蹤累積失血量，而非依賴目測估算。
- 可行時，以浸濕衛生墊、紗布與一次性墊料的標準化秤重/測量執行 QBL。
- 辨識目測偏差：小量失血常被高估，而大量失血常被低估。
- 於入院/產時交接使用結構化 PPH 風險評估工具，辨識高風險個案並預先配置出血資源。
- 當產後出現不穩定時，優先先做客觀失血再評估，再持續病因導向介入。
- 在產後即刻首小時，頻繁評估子宮位置與張力；子宮鬆軟或偏移會增加乏力性出血疑慮。
- 產後首小時將惡露頻繁再評估與子宮底檢查配對：暗紅惡露伴小血塊可屬預期，鮮紅且快速出血需警覺。
- 若子宮堅實但快速出血仍持續，應提高對子宮頸、陰道或會陰裂傷的懷疑，而非僅歸因於乏力。
- 對隱匿性出血疑慮，若出現心率 110 以上、血壓 85/45 mm Hg 以下、O2 飽和度低於 95% 或新發意識混亂，應視為緊急低血容量線索。
- 觀察早期低血容量線索（虛弱、頭暈、焦慮、口渴、脈搏/呼吸上升與血壓下降），因妊娠相關高血容量可能掩蓋嚴重度。
- 將皮膚蒼白/濕冷、盜汗、脈搏細速、呼吸困難/空氣飢餓、少尿或無尿、躁動、低體溫與新發意識混亂/嗜睡視為休克進展線索。
- 評估子宮底張力、位置與膀胱脹滿；膀胱充盈可加重子宮乏力。
- 在乏力風險情境（產程延長或急產、長時間 oxytocin 暴露、全身麻醉、巨嬰/多胞胎妊娠/羊水過多造成子宮過度擴張、剖腹產分娩、絨毛膜羊膜炎、硫酸鎂暴露）下，增加監測頻率。
- 當出血持續且子宮偏移時考慮尿滯留：徵象包含恥骨上飽滿、頻繁少量排尿（常低於 150 mL）與膀胱不適。
- 在產後早期恢復期，鼓勵至少每 2 小時排尿一次，以降低膀胱脹滿相關乏力風險。
- 監測生命徵象、氧飽和度、意識狀態、皮膚灌流與尿量（目標至少 30 mL/hr）。
- 評估會陰/切口及隱匿性出血症狀，如血腫疼痛與不穩定惡化。
- 在剖腹產分娩後，序列出血再評估中需納入腹部/切口出血檢查。
- 在創傷路徑中，若局灶性會陰/骨盆疼痛加劇且伴心率上升、血壓下降，應在證實前先視為擴大中血腫。
- 於持續或重度出血路徑中追蹤 CBC 與凝血檢查。
護理介入
- 當懷疑子宮乏力時，立即進行子宮底按摩與子宮支托，並協助排空膀胱。
- 啟動出血應對路徑並及早協調多學科支持。
- 在第三產程/即刻首小時出血中，優先快速恢復子宮張力，因子宮乏力為主導病因類別。
- 及早建立一至兩條大口徑靜脈路徑，並送血型篩檢與交叉配血準備。
- 快速給予醫囑子宮收縮藥與輔助藥物，並即時再評估反應。
- 若子宮堅實/收縮良好但大量出血持續，應快速升級進行子宮頸或陰道裂傷評估與修補。
- 若懷疑胎盤殘片或血塊，準備醫師主導的子宮清除處置。
- 依醫囑以靜脈輸液與血品支持血管內容量恢復；監測輸血反應與液體過負荷。
- 採用門檻導向輸血規劃：血紅素低於 7 g/dL 通常應立即輸血；若 7 g/dL 以上但持續心搏過速/低血壓對晶體液推注無反應，也應升級輸血。
- 在明確止血進行中，抬高下肢、維持保暖，並依流程滴定補充氧氣。
- 若一線治療後出血仍持續，準備升級至機械性填塞或外科處置。
- 若子宮底按摩與子宮收縮藥後仍持續出血，準備醫師置入宮內填塞裝置（如 Bakri 球囊）或負壓子宮控制系統（如連接壁式/負壓吸引的 Jada），再進入最終手術處置。
- 若無專用填塞裝置，依流程協助醫師執行子宮填塞方案，同時安排最終升級處置。
- 當失血超過約 1500 mL 或需 4 單位以上血品時，準備大規模輸血流程，並追蹤目標檢驗值（例如 Hct 約 25% 至 30%、血小板 75,000/microL 以上、纖維蛋白原 300 mg/dL 以上、PT/aPTT 低於對照值 1.5 倍）。
- 在恢復期衛教即時回報門檻：1 小時浸透 1 片以上衛生墊，或排出大於雞蛋大小血塊。
- 緊急周產期子宮切除後，提供聚焦情緒支持與悲傷知情諮商，因應意外失去生育能力與恢復影響。
- 在低資源轉運場景，依流程協助穩定化輔助措施（如非充氣抗休克衣 NASG）使用，同時安排最終止血照護。
延遲治療會提高死亡率
低估失血與延遲升級處置，是可避免出血相關孕產婦死亡的重要原因。
藥理學
| 藥物類別 | 例子 | 關鍵護理注意事項 |
|---|---|---|
| uterotonics | Oxytocin、methylergonovine、misoprostol、carboprost | Oxytocin 為一線；替代藥物需依高血壓/氣喘禁忌與副作用輪廓選擇。 |
| antifibrinolytics | Tranexamic acid（TXA） | 活動性出血時與子宮收縮藥併用；建議儘早給藥，理想為分娩後 3 小時內。 |
| intravenous-fluid-categories-tonicity-and-infusion-regulation（intravenous-fluids） | 等張晶體液復甦情境 | 在病因導向止血處置進行時，支持灌流穩定。 |
methylergonovine：避免靜脈給藥；高血壓/子癲前症情境避免使用，以降低高血壓與腦血管風險；依流程可能需暫停哺乳並棄乳。methylergonovine：在特定晚發 PPH/復舊不全路徑中，急性穩定後可依醫師流程使用短程口服療程。misoprostol：在氣喘或高血壓中通常較安全；合併明顯心血管疾病時需審慎使用。carboprost：活動性心臟、肺、腎或肝疾病應避免使用。TXA：活動性血管內凝血時避免使用；監測血栓栓塞事件、視覺症狀或癲癇。
臨床判斷應用
臨床情境
一名產後 2 小時個案出現子宮底鬆軟且偏右，衛生墊迅速浸透、排出血塊，並出現脈搏上升與頭暈。
- 辨識線索：持續失血、子宮乏力型態與早期低血容量徵象。
- 分析線索：膀胱脹滿與子宮收縮不良可能是出血驅動因素。
- 優先假設：首要任務是恢復子宮張力並防止進展為休克。
- 提出方案：按摩子宮底、協助排尿/導尿、定量失血、給予醫囑子宮收縮藥並呼叫出血團隊。
- 採取行動：執行出血流程，若出血持續則準備追加介入。
- 評值結果：子宮底轉為堅實且居中、失血減慢、灌流參數穩定。
相關概念
- 第三產程併發症 - 第三產程胎盤與張力問題是早發 PPH 的主要前驅因子。
- 分娩期間新發併發症監測 - 持續監測可支持快速辨識母體惡化。
- 產後感染 - 組織殘留與侵入性處置可能與感染及出血路徑重疊。
- 妊娠期瀰漫性血管內凝血 - 消耗性凝血障礙是重度或難治性出血的高風險 thrombin 病因。
- 孕產婦敗血症 - 在複雜產後個案中，重度失血與侵入性治療可與敗血症風險並存。
- 產後期護理 - 出院衛教需包含晚發 PPH 警訊與升級就醫指引。
自我檢核
- 早發與晚發產後出血在時間與常見病因上有何差異？
- 為什麼產後監測中定量失血優於目測估算？
- PPH 治療中，哪些禁忌會影響 methylergonovine 或 carboprost 的選擇？