孕前糖尿病與妊娠期糖尿病
重點整理
- 孕前糖尿病為受孕前已診斷之第 1 型或第 2 型糖尿病，而妊娠糖尿病則於妊娠期間發生。
- 血糖控制不良會提高母體風險（子癇前症、微血管病變、第 1 型 DKA）與胎兒/新生兒風險（巨嬰、新生兒低血糖、呼吸窘迫、高膽紅素血症、胎死）。
- 糖尿病母體所生嬰兒可呈 LGA/巨嬰，也可因母體控制不佳而出現 IUGR 相關 SGA。
- GDM 篩檢常於 24 到 28 週進行，採兩步驟口服葡萄糖耐受路徑。
- 產時血糖控制可降低胎兒低氧血症、酸中毒與新生兒低血糖風險。
- 胎盤娩出後胰島素需求迅速下降；需持續追蹤以辨識持續性或未來糖尿病。
- 營養衛教應涵蓋升糖指數/升糖負荷、進餐時間一致性，以及不只「砂糖」本身的碳水化合物認知。
病理生理
妊娠會因胎盤荷爾蒙效應而提高胰島素阻抗。既存糖尿病個案通常需更嚴格血糖目標與藥物調整，且多數人在妊娠期間需強化胰島素治療。妊娠糖尿病則是胰臟 beta 細胞儲備不足，無法克服妊娠相關胰島素阻抗。
持續母體高血糖會驅動胎兒高胰島素血症與異常生長/代謝適應，增加巨嬰風險（常超過 4,000 g）、肩難產、新生兒低血糖、呼吸窘迫與 NICU 收治。母體併發症包含子癇前症，以及微血管與大血管病變進展。
持續母體高血糖也與胎兒心臟發育不良結果相關，強化妊娠期間早期且持續控糖的重要性。
在第 1 型糖尿病中，DKA 可於妊娠期間快速發生，屬產科與內科雙重急症，且具顯著胎兒風險。
分類
- 孕前糖尿病：受孕前已診斷的第 1 型或第 2 型糖尿病。
- 妊娠糖尿病（GDM）：妊娠期間新發糖耐受異常（通常在 15 週後，以區分既存未診斷第 2 型糖尿病）。
- 第 1 型高風險亞群：DKA 風險升高，特別在生病、胰島素不足、噁心/嘔吐與高血糖時。
- 孕前糖尿病不良結局譜系：
護理評估
NCLEX 焦點
優先以趨勢導向判讀血糖、辨識 DKA 線索，並進行母胎風險升級，而非只看單一數值。
- 評估基線糖尿病類型、孕前治療方案與目前血糖趨勢可信度。
- 評估孕前糖尿病妊娠期血糖目標：空腹/餐前/夜間約 70 至 95 mg/dL；餐後 1 小時約 110 至 140 mg/dL；餐後 2 小時約 100 至 120 mg/dL。
- 評估第 1 型路徑的 DKA 風險線索：血糖高於 200 mg/dL、酮尿、生病/壓力、噁心、嘔吐或腹痛。
- 評估 GDM 風險因子：既往 GDM、A1C 5.7% 或以上、空腹血糖升高、肥胖、高齡產婦、家族史、既往巨嬰、PCOS 與高風險族裔型態。
- 依在地閾值判讀兩步法 GDM 篩檢結果（50 g 一小時篩檢異常後，進行空腹 100 g 三小時 OGTT）。
- 在常見兩步法中，將一小時 50 g 篩檢高於 130 mg/dL（血清）或高於 140 mg/dL（指尖血/全血）視為陽性，並安排三小時檢測。
- 在常見三小時 100 g OGTT 判讀中，將空腹/1 小時/2 小時/3 小時抽血中任兩項或以上升高視為診斷。
- 評估產時血糖不穩驅動因子：待產能量需求、攝取受限與含葡萄糖靜脈輸液。
- 評估進食型態品質與碳水分配（複合性碳水、纖維、瘦蛋白與健康脂肪平衡），以維持血糖穩定。
- 評估對碳水代謝的知識缺口，包含誤認僅「糖」會影響血糖。
- 評估低碳水/高脂補償型態，該型態可能提升血清脂肪酸並加重胰島素阻抗。
- 評估並存高血壓風險線索（血壓趨勢、水腫與近期體重增加型態），因 GDM 可與妊娠高血壓路徑共存。
- 在胰島素治療妊娠中，將血糖低於 60 mg/dL 視為低血糖並啟動快速矯正/複檢。
- 評估產後血糖趨勢與藥物轉換計畫；對既往 GDM，確認住院期間空腹檢查與產後糖尿病檢測規劃。
- 在糖尿病母體妊娠的新生兒轉換規劃中，評估低血糖、高膽紅素血症、呼吸窘迫症候群、低血鈣與低血鎂風險。
護理措施
- 協調個別化飲食/活動與藥物計畫，以維持妊娠特異血糖目標。
- 教導碳水計算、份量控制與配合胰島素作用曲線的進餐時序，以降低低血糖與餐後高峰。
- 教導升糖指數與升糖負荷概念，並強化低升糖、高纖食物選擇（例如蔬菜、豆類、堅果、水果與全穀）。
- 強化進餐時間一致性（通常每日 3 餐加 2 至 3 次點心）以降低大幅血糖波動。
- 對晨起高血糖方案，強化早餐碳水限制（有醫囑時常約 30 g 上限）。
- 教導居家血糖監測：早餐前與餐後一至兩小時，並記錄趨勢供檢視。
- 強化每日胎動計數與升級閾值，作為胎兒安康監測的一部分。
- 當生活型態治療未達目標時，啟動/調整胰島素路徑。
- 對中度至大量酮尿或疑似 DKA，立即升級緊急治療。
- 待產期間密切監測血糖並協調胰島素/靜脈液調整，將常見目標維持在約 70 至 125 mg/dL。
- 多數產時流程目標為血糖低於約 110 mg/dL 並每小時檢測，再滴定胰島素/葡萄糖以避免母體與新生兒低血糖。
- 對有症狀低血糖採 15-15 法（15 g 快速碳水，15 分鐘後複檢）；口服不安全時使用 glucagon。
- 分娩後預期胰島素需求立即下降，並為第 1 型、第 2 型與既往 GDM 路徑協調安全藥物轉換。
- 若新生兒整體穩定，支持出生後第一小時內首次口服餵食，以改善新生兒血糖與體溫穩定。
- 當在地政策與血糖趨勢有指徵時，協調捐贈乳或配方奶補充，以預防/治療新生兒低血糖。
- 強化產後追蹤：有指徵時於 24 至 72 小時空腹血糖檢查，以及既往 GDM 於產後 4 至 12 週進行二小時 OGTT。
- 使用教導回饋法與書面行動計畫，於個案同意時納入支持者，並考慮飲食日誌檢視以提升產檢間依從性。
- 在妊娠糖尿病且胎兒風險負擔上升時（例如巨嬰/肩難產疑慮），預期醫療提供者將規劃約 38 至 39 週分娩。
DKA 與胎兒受損風險
妊娠中若延遲處理高血糖合併酮尿，可快速進展為 DKA 與胎兒惡化。
藥理學
| Drug Class | Examples | Key Nursing Considerations |
|---|---|---|
| [insulin] | Lispro/aspart with NPH or long-acting basal pathways | 在多數妊娠糖尿病計畫中為第一線，因劑量可滴定且胎兒安全輪廓較佳。 |
| Antihyperglycemic transition postpartum | Metformin in selected type 2 postpartum pathways | 可通過胎盤，因此妊娠中使用需個別化；在適當情境下較常作為產後轉換選項。 |
| Sulfonylurea caution pathway | Glyburide context | 妊娠路徑中通常不優先，因相較以胰島素為核心方案，其新生兒結局輪廓較不理想。 |
| Hypoglycemia rescue agents | Oral fast carbohydrate, glucagon | 在妊娠中若血糖低於 60 mg/dL 且有症狀或具臨床意義，需及時使用。 |
臨床判斷應用
臨床情境
一位 29 歲孕 28 週個案一小時血糖篩檢未通過，三小時 OGTT 後確診 GDM。雖已調整飲食，居家紀錄顯示空腹值仍高於目標。
- 辨識線索：已確診 GDM，且生活型態治療後空腹高血糖持續。
- 分析線索：目前管理不足，會提高巨嬰與新生兒代謝併發症風險。
- 優先假設：優先是在維持母胎安全下達成可控降糖。
- 產生解決方案：啟動胰島素調整路徑、強化飲食/活動計畫並增加趨勢導向追蹤。
- 採取行動：協調用藥教學、低血糖預防與產時監測計畫。
- 評估結果：血糖趨勢朝目標改善，妊娠在較低併發症風險下推進。
相關概念
- 糖尿病 - 糖尿病核心機轉與危象路徑是妊娠特異管理基礎。
- 妊娠特有病況 - 妊娠糖尿病是主要妊娠限定代謝疾病。
- 影響妊娠的孕前疾病與狀態 - 孕前優化可降低母胎併發症。
- 胰島素治療 - 當生活型態治療不足時，是妊娠中主要藥物工具。
- 妊娠與哺乳期飲食建議 - 提供妊娠飲食規劃與微量營養支持架構。
- 新生兒常見問題照護 - 母體血糖控制不良會增加新生兒低血糖與轉換適應問題。
自我檢核
- 妊娠期間孕前糖尿病常用哪些血糖目標？
- 第 1 型糖尿病妊娠中，哪些發現應立即升級為 DKA 處置？
- 為何妊娠糖尿病後的產後糖尿病追蹤至關重要？