孕產婦敗血症
重點整理
- 孕產婦敗血症是妊娠、分娩、流產後或分娩後 42 天內感染導致之危及生命器官功能障礙，為可預防孕產婦死亡主要原因之一。
- 常見產科來源：絨毛膜羊膜炎、產後子宮內膜炎、泌尿道感染（腎盂腎炎）、傷口感染與乳腺炎。
- 敗血症篩檢使用適配妊娠生理的修訂標準：4 項中符合 2 項以上即為陽性（體溫、心率、呼吸速率、WBC）。
- 在產後即刻感染篩檢中，SIRS 閾值（體溫 >38 C 或 <36 C、HR >90、RR >20 或 PaCO2 <32，以及 WBC/桿狀核異常）應觸發緊急再評估與升級。
- 早期辨識與快速抗生素治療至關重要，延遲會顯著增加孕產婦病死率與死亡率。
- 意識狀態改變與低血壓提示感染性休克，需緊急升級處置。
病理生理
細菌可經受損產科組織（子宮內膜、會陰、剖腹產切口、泌尿道）或陰道菌叢上行入侵，觸發全身性發炎。細胞激素釋放導致廣泛血管擴張與毛細血管滲漏，降低有效循環血量並損害器官供氧。未治療時可迅速進展為多器官功能障礙（腎、肝、呼吸、凝血）與感染性休克。
常見產科來源
| 來源 | 風險因子 |
|---|---|
| chorioamnionitis（胎膜感染） | 胎膜破裂時間延長、頻繁子宮頸檢查、內部胎兒監測、羊水胎便染色、B 群鏈球菌定植 |
| 產後子宮內膜炎（子宮感染） | 剖腹產分娩、手術助產、產程延長、絨毛膜羊膜炎 |
| 泌尿道感染 / 腎盂腎炎 | 導尿、妊娠期解剖改變 |
| 傷口感染 | 會陰切開、裂傷、剖腹產切口、肥胖（BMI >=30） |
| mastitis (Mastitis) | 乳房脹滿、乳頭皸裂、治療延遲 |
絨毛膜羊膜炎進展的其他產時線索包含母體或胎兒心搏過速、子宮壓痛、羊水惡臭與子宮頸膿性分泌物。
護理評估
NCLEX 焦點
修訂早期預警徵象極為重要，因正常妊娠生理本就包含基線心率較高、血壓較低與 WBC 升高。若使用一般成人閾值，可能漏掉早期孕產婦敗血症。請使用經驗證產科特異篩檢工具。
CMQCC 孕產婦敗血症篩檢：若 4 項中符合 2 項以上，即為陽性：
- 體溫 <36°C（96.8°F）或 >=38°C（100.4°F）
- 心率 >110 次/分鐘
- 呼吸速率 >24 次/分鐘
- WBC >15,000/mm³ 或 <4,000/mm³ 或 >10% 桿狀核
需緊急評估的其他線索：
- 新發意識狀態改變（混亂、躁動、嗜睡）
- 皮膚溫暖濕黏、明顯疲憊與瀰漫性劇痛
- 低血壓（收縮壓 <90 mmHg 或 MAP <65 mmHg），提示感染性休克
- 尿量下降（<30 mL/小時）
- 皮膚改變：斑駁、潮紅、肢端冰冷
- 子宮壓痛或惡臭惡露（子宮內膜炎）
- 傷口紅斑、膿性引流、裂開
診斷檢查：
- 血液培養 × 2 組（可行時於抗生素前採集）
- CBC（白血球增多或減少）、乳酸（升高 = 灌流受損）、CMP（器官功能障礙指標）、凝血檢查
- 尿液分析與尿液培養；必要時傷口培養
- 依指徵進行病灶定位影像（CT、超音波）
護理措施
敗血症集束化處置（辨識後 1-3 小時內啟動）：
- 可行時，先抽血培養再給予抗生素
- 立即給予廣效靜脈抗生素，勿等待培養結果（ampicillin + gentamicin 為常見第一線組合）
- 靜脈輸液復甦：對低血壓或乳酸 >=4 mmol/L，給予 30 mL/kg 晶體液推注
- 測量並回報乳酸值
- 每小時再評估反應或惡化
持續監測：
- 持續監測母體生命徵象與胎心率（產前）
- 以留置導尿每小時監測尿量，目標 >=30 mL/小時
- 序列乳酸監測組織灌流
- 通知跨專業團隊（產科、母胎醫學、感染科，必要時 ICU）
- 在嚴重休克生理狀態下，依 ICU 流程預期血管活性藥/正性肌力支持與器官支持升級（例如強化氧療、腎支持路徑）。
分娩考量：若敗血症發生於產前，分娩可能是決定性治療，應與產科團隊協調分娩時機與方式。
感染性休克急症
產後或妊娠個案若新發低血壓 + 意識狀態改變，在排除前即視為感染性休克。立即啟動快速反應團隊、建立靜脈通路、採集培養與乳酸、給予抗生素與輸液，並準備可能 ICU 轉運。
相關概念
- postpartum-infections - 子宮內膜炎、傷口感染、UTI 與乳腺炎為孕產婦敗血症主要產科來源。
- chorioamnionitis - 羊膜腔內感染是重要產前/產時敗血症來源。
- postpartum-hemorrhage - 凝血異常與出血可作為重症孕產婦敗血症並行併發症。
- preeclampsia - 與敗血症鑑別：子癇前症為無感染源高血壓疾病；兩者亦可能共存。
- antibiotics - 廣效抗生素治療是敗血症處置基石。
- conditions-limited-to-pregnancy - 需快速評估與升級之產科併發症。
- blood-culture-collection-in-suspected-sepsis - 敗血症檢查中抗生素啟動前之採檢技術。
自我檢核
- 一位剖腹產後第 2 天個案體溫 38.4°C、HR 118、RR 26、WBC 16,200。CMQCC 符合幾項陽性標準？優先護理行動是什麼？
- 為何在辨識敗血症後早期給予抗生素（1 小時內）對孕產婦敗血症管理至關重要？
- 產後哪項臨床發現最能區分子宮內膜炎與泌尿道感染作為感染來源？