第三產程護理

重點

• 第三產程照護核心在胎盤娩出、子宮張力支持與出血預防。
• 第三產程通常約持續 5 至 30 分鐘，胎盤娩出延遲會增加風險。
• 胎盤娩出超過 30 分鐘，會增加產後出血與人工取胎盤風險。
• 主動管理包含子宮收縮劑使用、結構化評估，以及對異常出血的快速反應。

病理生理

第三產程始於新生兒出生後，終於胎盤娩出。持續子宮收縮會縮小胎盤附著面並促進胎盤剝離；其後有效子宮張力可壓迫血管、減少失血。

若剝離不及時、組織滯留或子宮收縮不足，可能造成嚴重產後出血。因此在這段雖短但高風險的階段，護理監測必須持續且以介入為導向。

分類

• 剝離進展範疇：代表性徵象包含子宮形狀改變、出血湧出與臍帶延長。
• 出血風險範疇：失血過多、子宮收縮乏力、胎盤滯留與裂傷相關出血。
• 藥物範疇：預防性與治療性子宮收縮劑。
• 恢復支持範疇：疼痛支持、連結促進與低刺激環境維持。

護理評估

NCLEX 焦點

優先題強調在第三產程監測中，早期辨識出血與胎盤滯留。

• 對穩定病人至少每 15 分鐘評估生命徵象，留意趨勢惡化。
• 在每次第三產程生命徵象評估中納入血壓、脈搏品質/速率、呼吸頻率與血氧飽和度；對低血壓或脈搏快速/微弱型態需快速升級處置。
• 第三產程監測期間約每小時追蹤母體體溫。
• 監測子宮底高度、硬度與張力，同時追蹤陰道出血量與性質。
• 優先採定量失血追蹤而非目測估計；對累積失血超出預期或任何症狀性不穩定需迅速升級。
• 辨識胎盤剝離徵象並記錄自出生到胎盤娩出的時間。
• 若 30 分鐘仍未娩出胎盤，升級胎盤滯留路徑，並預期人工/程序性處理規劃。
• 胎盤娩出後，配合醫療提供者確認完整性，因殘留碎片/胎盤小葉可能持續提高出血與感染風險。
• 評估膀胱膨脹、疼痛與會陰狀態，找出導致子宮收縮不良或隱性出血的因素。
• 在娩出前/娩出當下確認胎盤剝離線索，如臍帶延長、子宮形狀改變、痙攣與陰道出血增加。
• 若出現劇烈骨盆痛合併出血且腹部摸不到子宮底，應視為可能子宮翻轉並緊急升級。
• 在第三產程與新生兒即刻照護重疊時，確認新生兒過渡檢查（例如 1 分鐘與 5 分鐘 Apgar、早期體溫，以及依風險決定的脈搏/呼吸再評估頻率）。

護理介入

• 於出生/胎盤娩出後，及時給予醫囑子宮收縮劑預防（常見為 oxytocin）。
• 以無菌準備與聚焦溝通，支持胎盤娩出與醫療提供者操作。
• 在延遲但非急症的胎盤娩出管理中，依適應症協助醫療提供者執行受控臍帶牽引與子宮對抗壓。
• 若無法自發娩出且需人工取胎盤，應加強感染與出血風險監測。
• 胎盤娩出後，執行或協助依流程的子宮按摩/硬度檢查，以支持血管收縮與早期辨識收縮乏力。
• 盡可能定量失血，對大量或惡化出血立即升級處置。
• 在第三產程重疊時段支持即刻新生兒體溫調節（擦乾、保暖毯、頭部覆蓋與可行時肌膚接觸）。
• 促進肌膚接觸與早期餵食，以支持內源性催產素與親子連結。
• 採用平靜低刺激環境，搭配安撫與引導呼吸，減少不適並支持第三產程休息/恢復。
• 當新生兒狀態穩定時，支持延遲臍帶夾鉗約 30 至 60 秒；若有受損，則優先轉至保暖臺並進行新生兒穩定化。

出血急症窗口

出血快速增加、低血壓、心搏過速或子宮張力不佳，提示可能產後出血，需緊急團隊反應。

藥理學

Drug Class	Examples	Key Nursing Considerations
[uterotonics]	Oxytocin, misoprostol, methylergonovine, carboprost	第三產程中，子宮收縮乏力相關出血的一線預防/治療。
[antifibrinolytics]	Tranexamic acid context	於醫囑下在出血路徑中支持凝塊穩定。

臨床判斷應用

臨床情境

出生 10 分鐘後，胎盤剝離不完全、出血增加，且子宮張力變得較不堅實。

• 辨識線索：胎盤進展延遲、失血上升與子宮硬度下降。
• 分析線索：第三產程生理可能正轉向收縮乏力/組織滯留風險。
• 優先排序假設：立即風險為進展至產後出血。
• 提出解決方案：強化子宮底評估、定量失血、執行醫囑子宮收縮措施並升級處置。
• 採取行動：啟動出血導向溝通與介入流程。
• 評估結果：胎盤娩出、子宮維持堅實且出血趨勢穩定。

相關概念

• 第四產程護理 - 持續出血監測與子宮恢復檢查。
• 產後出血 - 第三產程需立即介入的主要併發症。
• 第三產程併發症 - 病因特異急症型態可指引胎盤期升級處置。
• 生產計畫 - 在快速照護變化中，偏好敏感溝通仍很重要。
• 產後期生理變化 - 早期胎盤後收縮過程可支持止血。

自我檢核

1. 哪些徵象最能提示正常胎盤剝離進展？
2. 為何胎盤娩出延遲會增加產後出血風險？
3. 在胎盤娩出前出血增加時，哪些護理行動應優先？