免疫球蛋白
关键要点
- 免疫球蛋白是高浓度抗体（immunoglobulins）制剂，用于提供被动免疫——可立即提供但为暂时性抗体保护。
- **Rh 免疫球蛋白（RhoGAM）**用于 Rh 阴性孕妇，在孕 28 周和分娩后 72 小时内给药，以预防 Rh 同种免疫和新生儿溶血病。
- RhoGAM 给药后，抗体筛查会出现假阳性并持续 12 周——需记录给药日期避免误判。
- IVIG（静脉免疫球蛋白）为原发免疫缺陷、免疫性血小板减少（ITP）等病情提供被动免疫支持。
- IVIG 常规起始输注速率为 0.5 到 1 mL/kg/小时，持续 15 到 30 分钟；若耐受，每 15 到 30 分钟滴定至约 3 到 6 mL/kg/小时。
- 与疫苗不同，免疫球蛋白不会刺激患者自身抗体生成——保护会在输入抗体被代谢后结束。
- 对部分暴露后适应证，IM 免疫球蛋白具有时间敏感性，应在暴露后尽快给药。
作用机制
免疫球蛋白来源于汇集人血浆或通过重组技术制备。其含有高浓度抗体（免疫球蛋白），可结合特定抗原，在患者自身免疫系统产生反应前将其中和。
这属于被动免疫：
- 起效：立即
- 持续：暂时性——按制剂不同可维持数周到数月
- 无免疫记忆——不会训练免疫系统应对未来暴露
- 与疫苗产生的主动免疫形成对照（主动免疫建立较慢但可产生记忆）
免疫球蛋白制剂 RhoGAM（Rh 因子）
适应证：预防 Rh 同种免疫
当 Rh 阴性母体暴露于 Rh 阳性胎儿血液（妊娠或分娩期间）时可发生 Rh 同种免疫。若胎儿血进入母体循环，母体可产生抗 Rh(D) 抗体。在后续 Rh 阳性胎儿妊娠中，这些母体抗体可穿过胎盘并破坏胎儿红细胞——导致新生儿溶血病（HDN）、胎儿水肿或胎死。
RhoGAM 机制：提供预成型抗 D 抗体，快速清除进入母体循环的 Rh 阳性胎儿红细胞——早于母体自身抗 D 抗体产生，从而预防致敏。
给药时机
| 给药时机 | 适应证 |
|---|---|
| 妊娠 28 周 | 标准产前预防——适用于所有 Rh 阴性孕妇 |
| 分娩后 72 小时内 | 当新生儿为 Rh 阳性时给药；用于中和分娩进入母体循环的胎儿红细胞 |
| 自然流产、人工终止妊娠或侵入性操作后 | 任何可能发生母胎血液混合的事件 |
| 妊娠期创伤后 | 明显腹部创伤可导致母胎出血 |
给药途径：肌内注射（标准剂量：300 mcg）
72 小时时窗
RhoGAM 必须在分娩（或致敏事件）后 72 小时内给药才有效。超过 72 小时，母体可能已发生致敏。产后给予 RhoGAM 前务必先核对新生儿血型。
免疫球蛋白 RhoGAM 的护理注意事项
- 确认 Rh 状态：仅给 Rh 阴性患者
- 确认新生儿血型：若新生儿为 Rh 阴性，产后无需 RhoGAM（无致敏风险）
- 抗体筛查假阳性：RhoGAM 后，间接 Coombs 试验可假阳性持续至 12 周——需清晰记录给药日期
- 给药记录：所有产前随访均需记录，以防重复给药错误
- 评估是否对人免疫球蛋白制剂过敏；备好 epinephrine（过敏反应风险）
静脉免疫球蛋白（IVIG）
IVIG 由数千名献浆者的免疫球蛋白 G（IgG）汇集而成，可提供广谱被动抗体覆盖。
适应证：
- 原发性免疫缺陷——患者无法自身产生足量抗体时的替代治疗
- 免疫性血小板减少性紫癜（ITP）——IVIG 阻断脾巨噬细胞 Fc 受体，暂时减少血小板破坏
- 川崎病——与 aspirin 联用可降低冠状动脉并发症
- 部分自身免疫性神经肌肉疾病（格林-巴利、重症肌无力）
给药：
- 经静脉输注，持续约 2–6 小时
- 起始约 0.5 到 1 mL/kg/小时，前 15 到 30 分钟；随后按流程每 15 到 30 分钟上调，若耐受可达约 3 到 6 mL/kg/小时
- 按医嘱预处理对乙酰氨基酚 ± 苯海拉明——可减少输注反应
不良反应：
| 不良反应 | 发生时机 | 处置 |
|---|---|---|
| 头痛、发热、寒战 | 输注中/输注后 | 降低输注速度；对症处理 |
| 潮红、低血压 | 输注期间 | 减慢或停止输注；通知处方者 |
| [anaphylaxis] | 输注期间——IgA 缺乏患者风险更高 | 立即停输；给予肾上腺素 |
| 血栓形成（罕见） | 输注后 | 高风险患者需重点监测 |
| 无菌性脑膜炎 | 输注后 24–48 小时 | 出现头痛 + 畏光 + 颈项强直时及时通知处方者 |
暴露后预防用 IM 免疫球蛋白
部分制剂用于高风险暴露后 IM 给药（如甲肝、麻疹、水痘或风疹），当需要快速被动抗体时使用。暴露至给药间隔越长，获益越低，因此应按流程尽快给药。
护理评估
NCLEX 重点
RhoGAM：给药前同时核实母体和新生儿 Rh 状态。分娩后 72 小时时窗是关键。IVIG：输注全程监测生命体征；备好急救药物；按医嘱预处理以减少输注反应。
- RhoGAM 给药前评估患者血型与 Rh 因子
- 评估是否对人免疫球蛋白制剂过敏或有既往输注反应
- 对 IVIG：输注前及输注中评估生命体征；评估肾功能（IgA 缺乏相关过敏反应风险）
- 评估近期或计划接种活疫苗时机，因为被动抗体可能削弱后续活疫苗反应。
护理干预
- 对 Rh 阴性患者，在分娩或致敏事件后 72 小时内 IM 给予 RhoGAM
- 记录 RhoGAM 剂量、批号、部位和日期——用于后续抗体筛查解读
- IVIG 输注：低速起始，按流程加速，生命体征每 15-30 分钟监测
- IVIG 输注期间床旁备急救药（epinephrine、diphenhydramine、糖皮质激素）
- 教育 Rh 阴性患者：说明 RhoGAM 目的，并确认其理解该药可保护未来妊娠
- 对暴露后 IM 免疫球蛋白，宣教延迟给药会降低有效性，并强化随访时机要求。
相关概念
- 主动与被动免疫 — 免疫球蛋白提供被动免疫；该区分对患者宣教至关重要。
- 易感宿主与感染风险 — IVIG 用于免疫功能低下宿主以暂时降低感染风险。
- 超敏反应类型与过敏反应应对 — 免疫球蛋白给药有罕见但严重的过敏反应风险。
- 分娩相关并发症 — RhoGAM 预防 Rh 同种免疫导致的新生儿溶血病。
- 妊娠特异性疾病 — Rh 不合在妊娠期通过免疫球蛋白治疗管理。
- ABO 血型相容性与输血安全 — 血型与 Rh 因子评估是 RhoGAM 给药基础。
自我检查
- 护士准备让一名 Rh 阴性产后患者出院。新生儿血型为 O 阳性。优先护理措施是什么？
- 一名 4 周前接受 RhoGAM 的患者间接 Coombs 试验阳性。护士是否应担忧？为什么？
- IVIG 输注中患者突发低血压和荨麻疹。优先护理处置是什么？