抗逆转录病毒治疗
要点
- 抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）通过联合方案靶向 HIV 生命周期的多个环节，从而抑制 HIV 复制。
- 依从性至关重要，不依从会导致病毒耐药和治疗失败。
- 一线方案通常包括 2 种 NRTI + 1 种整合酶链转移抑制剂（INSTI）。
- 治疗目标：病毒载量不可检测，且 CD4 计数 ≥500 cells/mm³。
- ART 不能治愈 HIV，但可预防 AIDS 定义性疾病并降低病毒传播。
病理生理
HIV 靶向 CD4 T 淋巴细胞（辅助性 T 细胞）。病毒与 CD4 受体结合后进入细胞，并利用逆转录酶将病毒 RNA 转换为 DNA。整合酶将病毒 DNA 整合进宿主 DNA，蛋白酶切割病毒蛋白以生成成熟病毒颗粒。
随着 CD4 细胞被逐步破坏，免疫系统会越来越受损。当 CD4 计数降至 200 cells/µL 以下时，患者被诊断为 AIDS，并面临机会性感染高风险（例如 PCP、CMV、Kaposi 肉瘤）。
人类免疫缺陷病毒（HIV）分期
| 分期 | 特征 |
|---|---|
| 急性 HIV 期 | 病毒载量高；流感样症状；传染性强 |
| 慢性 HIV 期（临床潜伏期） | 可无症状；病毒仍持续复制；仍可传播 |
| AIDS 期 | CD4 <200 cells/µL；机会性感染风险高；病毒载量高 |
抗逆转录病毒治疗（ART）药物类别与机制
| 药物类别 | 机制 | 代表药物 |
|---|---|---|
| NRTI（核苷类逆转录酶抑制剂） | 链终止作用，阻断逆转录酶介导的 DNA 延长 | Tenofovir、abacavir、zidovudine |
| NNRTI（非核苷类逆转录酶抑制剂） | 直接结合逆转录酶并改变其构象 | Efavirenz、rilpivirine、etravirine |
| 蛋白酶抑制剂（PI） | 阻断蛋白酶，导致产生未成熟且无感染性的病毒颗粒 | Atazanavir、darunavir、ritonavir |
| 整合酶抑制剂（INSTI） | 阻断病毒 DNA 整合进宿主 DNA | Dolutegravir、raltegravir、elvitegravir |
| 融合抑制剂 | 阻止 HIV 与 CD4 细胞膜融合 | Enfuvirtide（皮下注射；多用于耐药 HIV） |
| CCR5 拮抗剂 | 阻断 HIV 入侵细胞所需的 CCR5 共受体 | Maraviroc |
| 药代动力学增强剂 | 抑制 CYP3A4 以提高 ART 血药浓度 | Cobicistat、ritonavir |
护理评估
NCLEX 重点
依从性监测是最高优先级的护理干预。一次漏服就可能使病毒重新复制并产生耐药。每次随访都要评估依从性障碍。
- 监测病毒载量，目标是在有效治疗下达到不可检测（<20–50 copies/mL）。
- 监测 CD4 计数，目标 ≥500 cells/mm³；<200 表示 AIDS，机会性感染风险高。
- 评估肝功能：多种 ART 药物可导致肝毒性。
- 监测肾脏状态：追踪尿量和肾功能实验室指标，因为部分 ART 方案可降低肾功能。
- 评估胃肠道（GI）不良反应：恶心、呕吐、腹泻在多种 ART 药物中常见。
- 监测血脂和血糖，蛋白酶抑制剂可引起血脂异常和糖耐量受损。
- 评估周围神经病变（较早期 NRTI：zidovudine、didanosine）。
- 筛查乳酸性酸中毒症状（与 NRTI 相关）：肌肉痉挛、心律异常、腹痛。
- 筛查胰腺炎警示线索（如突发重度腹痛、恶心/呕吐、黄疸），并立即升级处理。
- 使用 abacavir 前筛查 HLA-B*5701，阳性结果禁用（有过敏性休克风险）。
护理干预
- 强调终身依从性：漏服会导致耐药并最终治疗失败。
- 指导患者按固定时间服药，可随餐或空腹（取决于具体药物）。
- 监测免疫重建炎症综合征（IRIS）：启动 ART 后症状反常加重；这是免疫系统恢复并触发炎症反应所致。
- 若患者使用 enfuvirtide（SC 注射），需教授注射技术。
- 进行传播预防教育：使用安全套、清洁针具项目，以及“治疗即预防”（病毒载量不可检测时基本不具传染性）。
- 监测药物相互作用，尤其是 ritonavir/cobicistat 相关 CYP3A4 相互作用。
- 教授患者一旦出现胰腺炎症状应停药并立即就医评估。
- 在治疗早期或不良反应波动期，强化疲劳管理计划（安排休息时段）以支持依从性。
- 强化 ART 不能治愈 HIV；机会性感染仍可能发生，传播风险降低仍依赖依从性和更安全的性行为/血液暴露防护。
Abacavir 超敏反应
启动 abacavir 前应筛查 HLA-B5701 等位基因。HLA-B5701 阳性会显著增加致命性超敏反应风险。发生超敏反应后不得再次使用 abacavir。
胰腺炎与器官毒性
部分 ART 方案可伴发乳酸性酸中毒、重度肝肿大、肾功能障碍和胰腺炎。若出现突发腹痛、持续恶心/呕吐或黄疸，应立即升级处理。
药理学
| 复方制剂 | 组成药物 | 要点 |
|---|---|---|
| Bictegravir/TAF/emtricitabine（Biktarvy） | INSTI + 2 种 NRTI | 常见一线每日一次方案；耐药屏障较高 |
| Dolutegravir/rilpivirine（Juluca） | INSTI + NNRTI | 双药方案；每日一次；需随餐 |
| Tenofovir/emtricitabine（Truvada） | 2 种 NRTI | 核心 NRTI 骨架；亦用于 PrEP |
| Lamivudine/zidovudine（Combivir） | 2 种 NRTI | 使用 HIV 适应证对应剂型与剂量；监测肾功能，若有胰腺炎线索（腹痛、恶心、黄疸）需立即升级处理 |
临床判断应用
临床情景
一位接受抗逆转录病毒治疗的 HIV 患者近期病毒载量为 2,500 copies/mL（3 个月前仍不可检测）。患者承认周末经常漏服。
- 识别线索：在已知依从性问题背景下出现可检测病毒载量。
- 分析线索：不依从很可能导致病毒反弹，并可能引发耐药。
- 确定优先假设：首要关注是病毒耐药正在形成。
- 制定方案：评估依从性障碍；探索简化方案或提醒系统。
- 采取行动：提供非评判式依从性咨询；协调药房和社会工作支持。
- 评估结局：在稳定依从后，病毒载量恢复为不可检测。
相关概念
- HIV，HIV/AIDS 的病理生理、分期与护理。
- 免疫系统，CD4 T 细胞在适应性免疫与 HIV 免疫抑制中的作用。
- 主动与被动免疫，免疫抑制是机会性感染的风险因素。
- 抗生素，用于 AIDS 中预防机会性感染的预防性抗生素。
- 感染控制，机会性感染场景中的基于传播途径的防护措施。
自我检测
- 对于接受有效 ART 的患者，目标病毒载量是多少？
- 为什么必须使用多药类别联合治疗，而不能单药治疗？
- 开具 abacavir 前必须进行哪项遗传筛查，为什么？