荨麻疹与血管性水肿
关键要点
- 荨麻疹是I型超敏反应，由介质驱动的血管扩张和毛细血管渗漏引起瘙痒性风团形成。
- 血管性水肿涉及更深层皮肤/黏膜下肿胀，可伴或不伴可见荨麻疹。
- 诱因包括食物、药物、昆虫蜇伤、感染、乳胶、物理刺激和环境过敏原。
- 气道风险症状（咽喉肿胀、吞咽困难、呼吸困难、喘鸣）需立即升级处置。
- 慢性荨麻疹通常定义为症状持续超过 6 周。
病理生理
荨麻疹发生于肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放介质后，这些介质增加毛细血管和静脉血管扩张，产生水肿性风团和瘙痒。反应可为免疫介导（包括 IgE 受体相关通路）或非免疫介导（由物理、情绪或药物相关肥大细胞激活所致）。风团常呈红粉色，可快速出现，病程可从短暂到持续不等。
血管性水肿特征为真皮深层或黏膜下肿胀，常累及面部、手、足、生殖器或咽喉。可累及胃肠道、支气管和喉部黏膜，并可伴或不伴荨麻疹。肿胀可突然起病或在 1-2 小时内进展；多数反应数日内改善，但可复发。
分类
- 免疫介导性荨麻疹：I 型超敏反应通路中的 IgE 相关肥大细胞/嗜碱性粒细胞激活。
- 自身免疫相关荨麻疹：IgE 受体定向信号触发肥大细胞脱颗粒。
- 非免疫介导性荨麻疹：药物、物理或情绪刺激在无经典 IgE 过敏原通路下激活介质释放。
- 寒冷性荨麻疹亚型：由冷暴露触发（水、物体、天气）；可为获得性或家族性。
- 组胺介导性血管性水肿：更常见通路，与肥大细胞/嗜碱性粒细胞激活及血管通透性增加相关。
- 缓激肽介导性血管性水肿：与遗传性/获得性 C1 抑制物通路异常或药物相关通路（如 ACE 抑制剂暴露）相关。
护理评估
NCLEX 重点
当存在或疑似血管性水肿时，应先优先评估气道和灌注线索，再评估仅皮肤表现。
- 评估诱因暴露史、起病时间和复发模式。
- 评估风团特征（分布、颜色、大小、水肿、瘙痒、频率、持续时间），包括黏膜受累。
- 筛查面部/口唇/舌/咽喉/手/足血管性水肿及呼吸受损。
- 评估严重度线索，包括呼吸急促、心率变化、喘鸣、发热、疲劳、胃肠症状及全身进展。
- 区分急性与慢性时间线（超过 6 周提示慢性通路）。
- 当严重度不明确时，纳入重点多系统查体（头颈/口咽、腹部发现、神经发现、肌骨炎症和全皮肤评估）。
- 对持续不愈风团，预期活检评估以排除荨麻疹性血管炎。
- 回顾 CBC、肝功能化学、促甲状腺激素等诊断背景，及异常时针对肾/肝/甲状腺随访。
- 对疑似寒冷性荨麻疹，了解确证背景（前臂冰块激发并出现局部风团反应）及炎症实验室趋势（如 CRP/ESR/白细胞变化）。
- 对病因不明的血管性水肿，预期补体导向评估，包括 C1 抑制物和 C4 水平。
护理干预
- 去除或避免疑似诱因，并对重度或快速进展反应升级处置。
- 当出现气道症状或全身不稳定时，保持急救应对准备。
- 按医嘱给予对症治疗并密切监测反应趋势。
- 强化诱因降低策略（避免高温、压力、紧身衣物、酒精，以及在这些因素加重症状时避免 NSAID 暴露）。
- 在寒冷性荨麻疹路径中，宣教严格避免冷刺激和急性复温安全措施。
- 对病因不明血管性水肿，在评估潜在诱因时按医师指示停用非必要药物。
- 对重度气道威胁性血管性水肿，准备高危重症气道干预（包括有医嘱时可能的外科气道路径）。
- 宣教荨麻疹/血管性水肿可进展为过敏反应，且肾上腺素后仍需急诊评估。
- 强化诱因回避、复发防范和紧急返院标准宣教。
气道威胁
累及舌、口咽或喉部的血管性水肿可快速恶化，应按气道急症处理。
药理学
| 药物类别 | 示例 | 关键护理考虑 |
|---|---|---|
| [antihistamines] | 苯海拉明（Diphenhydramine）、西替利嗪（cetirizine）、氯雷他定（loratadine） | 控制瘙痒与风团负担的一线对症治疗；监测镇静与疗效。 |
| [corticosteroids] | 全身及局部糖皮质激素方案 | 用于部分重度炎症反应；监测感染与不良反应风险。 |
| [hypersensitivity-types-and-anaphylaxis-response]（epinephrine） | 肌内肾上腺素（IM epinephrine） | 用于重度全身反应或进展中过敏反应并伴气道/循环受损情境。 |
| ace-inhibitors(ACE 抑制剂) | 类别性药物方案 | 筛查 ACE 抑制剂相关血管性水肿；若存在气道风险应紧急停用疑似致病药。 |
| 血浆/C1 抑制物抢救通路 | 新鲜冰冻血浆、C1 抑制物浓缩剂 | 在医师流程下可用于部分 ACE 抑制剂相关血管性水肿路径。 |
临床判断应用
临床情景
一名患者在接触新药后不久出现弥漫性瘙痒风团和进行性口唇肿胀。
- 识别线索：新发荨麻疹并出现进展性血管性水肿，且有近期诱因暴露。
- 分析线索：模式提示急性超敏反应并具有气道风险潜力。
- 确定优先假设：优先预防气道受损和全身恶化。
- 制定解决方案：停止暴露、启动紧急评估路径并准备急救药物。
- 采取行动：执行医嘱治疗并持续监测气道、呼吸和血流动力学。
- 评估结果：肿胀和风团消退，未进展为呼吸受损。
相关概念
- 超敏反应分型与过敏反应应答 - 免疫机制与升级处置框架。
- 过敏反应 - 高危急重症反应路径。
- 抗组胺药 - 主要对症药理支持。
- 过敏性鼻炎 - 常见特应性相关共病。
- 感染性与炎症性皮肤疾病 - 炎症性皮肤发现的鉴别评估。
自我检测
- 哪些发现可区分仅限皮肤的荨麻疹与威胁气道的血管性水肿？
- 为什么荨麻疹可同时存在于免疫介导和非免疫介导通路中？
- 当荨麻疹伴咽喉肿胀时，必须立即采取哪些措施？