血管加压药
关键要点
- 血管加压药（血管活性药）通过增强血管收缩和/或心输出量提高血压——用于休克或重度低血压威胁组织灌注时。
- 只要可能，必须经中心静脉通路给药——外周外渗可致组织坏死。
- 启动多数血管加压药前应先纠正低血容量——血管加压药无法弥补容量不足。
- 持续心电监护、频繁生命体征评估和静脉部位检查是必须执行的护理重点。
- 常见药物：去甲肾上腺素（norepinephrine）（脓毒性休克一线）、多巴胺（dopamine）（心源性休克，剂量依赖效应）、肾上腺素（epinephrine）（过敏反应、心脏骤停）、多巴酚丁胺（dobutamine）（心源性休克正性肌力药）。
- 在重症护理实践中，需按医嘱血压/灌注目标频繁滴定，以维持血流动力学稳定。
- 多巴胺（dopamine）和多巴酚丁胺（dobutamine）属高急性程度输注；应在强化监测环境使用并在输注前核对管路相容性。
- 去甲肾上腺素（norepinephrine）启动常见起始接近 8-12 mcg/min，并在纠正低血容量后快速滴定至灌注目标。
各药物作用机制
血管加压药通过刺激肾上腺素能受体来升高血压：
| 药物 | 受体活性 | 主要效应 | 主要用途 |
|---|---|---|---|
| 去甲肾上腺素（norepinephrine，Levophed） | Alpha-1（主导）+ Beta-1（中等） | 血管收缩 + 心率/收缩力上升 | 脓毒性休克、心源性休克 |
| 多巴胺（dopamine，剂量依赖） | 低剂量：多巴胺受体；中剂量：Beta-1；高剂量：Alpha-1 | 随剂量呈现血管扩张 → 正性肌力 → 血管收缩 | 心源性休克、重度低血压 |
| 肾上腺素（epinephrine） | Alpha-1、Beta-1、Beta-2 | 血管收缩 + 支气管扩张 + 心输出量上升 | [anaphylaxis]、心脏骤停 |
| 去氧肾上腺素（phenylephrine） | Alpha-1（主导） | 外周血管收缩，直接变时作用较小 | 血管扩张性低血压及部分围术期/重症低血压情境 |
| 多巴酚丁胺（dobutamine） | Beta-1（主导） | 提高心肌收缩力（正性肌力），无明显血管收缩 | 心源性休克（[heart-failure]背景） |
| 加压素（vasopressin） | V1 受体（血管） | 非肾上腺素能血管收缩 | 脓毒性休克辅助治疗、血管扩张性休克 |
多巴胺（dopamine）剂量-反应关系：
- 低剂量（0.5–2 mcg/kg/min）：多巴胺受体 → 肾血管扩张，↑ 尿量
- 中间剂量（2–10 mcg/kg/min）：Beta-1 → ↑ 心率和心输出量
- 高剂量（>10 mcg/kg/min）：Alpha-1 → 外周血管收缩 → ↑ 血压
多巴酚丁胺（dobutamine）的 beta-1 效应还包括传导速度增加（正性传导作用），输注期间需进行节律重点监测。
多巴胺（dopamine）输注期间，心肌耗氧增加可在不稳定型心绞痛或近期心肌梗死情境中加重缺血和胸痛。
适应证
- 脓毒性休克——在充分液体复苏后，去甲肾上腺素（norepinephrine）为一线
- 心源性休克——多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）、去甲肾上腺素（norepinephrine）（梗死后或重度心力衰竭）
- 过敏性休克——肾上腺素（epinephrine）为一线（按严重程度 IM 或 IV）
- 低血容量性休克——容量复苏为主；血管加压药仅作桥接
- 心脏骤停——CPR 期间每 3–5 分钟 IV/IO 给肾上腺素（epinephrine）
护理评估
NCLEX 重点
血管加压药属于高警示药物。在先纠正容量缺失前不得启动血管加压药。去甲肾上腺素（norepinephrine）、多巴胺（dopamine）或肾上腺素（epinephrine）的外周外渗会导致严重组织坏死——使用外周通路时每 1–2 小时检查 IV 部位，并应预期尽快置入中心静脉通路。
给药前：
- 评估血压、心率、SpO₂ 和尿量（目标 ≥30 mL/hr）
- 确保 IV 通路通畅；优先中心静脉通路
- 核实并纠正低血容量——启动去甲肾上腺素（norepinephrine）或肾上腺素（epinephrine）前先液体推注
- 核实滴定医嘱（血管加压药按目标 MAP 滴定，通常 MAP ≥65 mmHg）
禁忌证与注意事项：
- 多巴胺（dopamine）：在嗜铬细胞瘤、未纠正快速心律失常、心室颤动中禁用
- 去甲肾上腺素（norepinephrine）：低血容量时需极度谨慎（外周缺血风险）
- 肾上腺素（epinephrine）：在冠状动脉疾病中慎用（↑ 心肌耗氧）
- 多巴酚丁胺（dobutamine）：避免用于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄和亚硫酸盐超敏；启动前先纠正低血容量。
- 急性 MI 后在部分患者中，多巴酚丁胺（dobutamine）因增加收缩力和耗氧可加重缺血；应遵循处方者指导的风险-获益评估。
- α 或 β 阻滞剂联合治疗可削弱多巴胺（dopamine）预期血流动力学效应。
- 去甲肾上腺素（norepinephrine）的相互作用负担包括 MAO 抑制剂与三环抗抑郁药（严重高血压风险）及部分卤代吸入麻醉药（室性心律失常风险）。
- 去甲肾上腺素（norepinephrine）输注期间，在糖尿病患者中应监测血糖趋势，因为胰岛素敏感性可能下降。
护理干预
给药：
- 使用输注泵给药——流速调整必须精确
- 尽可能使用中心静脉导管（CVC）——外周血管加压药需严密部位监测
- 血管加压药绝不可推注——应根据 MAP 和临床反应逐步滴定
- 将泵速 mL/hr 与溶液浓度换算时，确认并记录剂量表达为 mcg/kg/min（或医嘱单位）。
- 不可将血管加压药与碱性溶液（如碳酸氢钠）混合——存在化学不相容
- 对多巴酚丁胺（dobutamine）输注，给药前核实医嘱稀释度/浓度。
- 除非流程/药房明确核实相容性，多巴酚丁胺（dobutamine）不可与其他药物混于同一溶液。
- 对去甲肾上腺素（norepinephrine）输注，避免突然停药；应在血流动力学复评下减量，以降低反跳性低血压风险。
监测：
- 持续心电监护——识别心律失常（室速、房颤、QRS 增宽）
- 每 5–15 分钟监测血压（或 ICU 动脉置管连续监测）
- 每小时监测尿量——目标 ≥30 mL/hr（提示灌注充足）
- 监测意识水平和皮肤灌注（肢端温暖、毛细血管再充盈 <3 秒）
- 多巴胺（dopamine）治疗期间监测肢体颜色/温度和胸痛趋势，识别缺血或血管收缩过强反应。
- 在正性肌力药治疗期间，若出现胸痛、呼吸困难、心悸、明显头晕或新发外周麻木/刺痛，应及时升级处理。
- 多巴胺（dopamine）输注期间若无低血压却尿量下降，应及时升级处理，因为可能需要减量。
外渗急症：
- 每 1–2 小时检查 IV 部位是否发红、肿胀、苍白或皮肤发白
- 若疑似外渗：立即停输、回抽、通知处方者
- 外渗解毒药：酚妥拉明（phentolamine）（α 阻滞剂）在部位周围皮下注射
- 不可热敷——会加重组织损伤
组织坏死风险
去甲肾上腺素（norepinephrine）或多巴胺（dopamine）的外周外渗可导致严重局部组织缺血，并可能需要外科清创。应尽可能使用中心静脉通路。外周输注部位每 1–2 小时检查一次。任何外渗体征需立即上报。
相关概念
- 心血管系统 — 血管加压药效应背后的肾上腺素受体分布和血流动力学原理。
- 液体量不足、低血容量与脱水 — 在低血容量性休克中，启动血管加压药前必须先容量复苏。
- 系统性 ECG 判读与心律失常分诊 — 心律失常是血管加压药不良反应，需监测。
- 超敏反应类型与过敏反应应对 — 肾上腺素（epinephrine）是过敏性休克一线血管加压药。
- 中心静脉通路装置适应证与选择 — 血管加压药安全给药需中心静脉通路。
- 静脉推注给药安全原则 — 适用于血管加压药输注的高警示用药安全原则。
自我检查
- 一名脓毒性休克患者已接受 30 mL/kg 晶体液推注，但 MAP 仍为 55 mmHg。处方者医嘱去甲肾上腺素（norepinephrine）。启动输注前最优先的护理评估是什么？
- 护士发现多巴胺（dopamine）输注静脉部位苍白、肿胀，且患者诉烧灼痛。立即护理措施是什么？
- 为什么多巴胺（dopamine）剂量在临床中如此关键，各剂量区间分别产生什么效应？