急性肾损伤
要点
- 急性肾损伤（AKI）是肾功能在数小时至数天内突然丧失，如能早期识别并治疗则可逆。
- 三类病理生理：肾前性（肾血流减少）、肾内性（肾组织直接损伤）和 肾后性（尿路流出梗阻）。
- 关键实验室指标：血清肌酐 上升、BUN 升高、GFR 下降及高钾血症，高钾血症是最即时危及生命的电解质问题。
- 护理优先目标：尿量 ≥30 mL/小时；少尿（<400 mL/日）或无尿（<50 mL/日）提示严重受损。
- 管理要点：处理病因、静脉补液（肾前性）、去除肾毒性、纠正电解质及重症时透析。
病理生理
急性肾损伤（AKI）的三种类型
Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.8.5.
| 类型 | 机制 | 示例 |
|---|---|---|
| 肾前性 | 肾血流减少 → 肾小球灌注下降 | 低血容量、出血、[sepsis]、心源性休克、重度 [heart-failure]、血管梗阻 |
| 肾内性 | 肾小管或肾单位直接损伤 | 长时间缺血、血栓性灌注受损导致急性肾小管坏死、肾毒性药物（氨基糖苷类、[nsaids]、造影剂）、横纹肌溶解（myoglobin）、溶血（hemoglobin） |
| 肾后性 | 尿流机械性梗阻 → 尿液反流损伤肾脏 | [benign-prostatic-hyperplasia]（BPH）、[prostate-cancer]、肾结石、尿道狭窄、盆腔肿瘤 |
肾前性原因还包括严重烧伤及其他大量体液丢失状态。肾内性损伤可见于间质性肾炎、血管炎或恶性高血压所致血管损伤，以及部分重金属毒性暴露。
部分急性肾小管损伤在及时纠正后可为暂时性，但识别延迟可遗留持续性肾功能障碍。
高风险人群：老年人（肾储备自然下降）、CKD、糖尿病、高血压、心力衰竭、肝病、自身免疫病、脱水、失血/创伤负担、重感染，或近期接触肾毒性药物/造影剂者。
护理评估
NCLEX 重点
AKI 中高钾血症是首要电解质急症，肾脏无法排钾，血钾升高可致致命性心律失常。必须将钾水平与心电图（ECG）改变关联（高尖 T 波、QRS 增宽、正弦波）。
按系统划分的临床表现：
| 系统 | 表现 |
|---|---|
| 肾脏 | 少尿（<30 mL/hr）、无尿、尿毒症（BUN/肌酐升高，重症可见尿毒霜） |
| 心血管 | 高血压（液体超负荷）、凹陷性水肿、[heart-failure]、高钾所致心律失常、心包炎 |
| 呼吸 | 肺水肿导致呼吸困难、Kussmaul 呼吸（重度 [metabolic-acidosis]） |
| 神经 | 意识混乱、扑翼样震颤（asterixis）、周围神经病变、癫痫发作 |
| 胃肠道 | 恶心、呕吐、食欲减退、胃炎、胃肠道出血 |
| 血液系统 | 贫血（↓ erythropoietin）、出血倾向 |
| 皮肤系统 | 瘙痒、苍白、皮肤干燥、瘀斑、尿毒霜（重症） |
| 内分泌 | 高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、胰岛素抵抗 |
优先实验室发现：
- 血清肌酐：升高（主要指标）
- BUN：升高（肌酐:BUN 比值有助区分肾前性与肾内性）
- GFR：降低
- 钾：高钾血症，最紧急
- 钠：低钠血症（稀释性）
- 动脉血气：代谢性酸中毒（pH 低、HCO₃ 低）
- CBC：若感染为病因可见贫血、WBC 升高
- 尿检与肾脏超声：评估结构性病因、梗阻与感染因素
护理干预
识别并处理基础病因：
- 肾前性：以 IV 液体（等渗晶体液）恢复循环容量，改善肾灌注
- 肾内性：识别并停用肾毒性物质；影响肾血流药物（NSAIDs、ACE 抑制剂）可能需暂停
- 肾后性：解除梗阻（BPH 可置入尿道导管，结石/肿瘤可行肾造瘘管）
液体与电解质管理：
- 每小时监测尿量，目标 ≥30 mL/小时；置入留置导尿以准确测量
- 高钾血症管理：胰岛素 + 葡萄糖（将 K⁺移入细胞）、碳酸氢钠、kayexalate（从体内去除 K⁺）、心电监护，关注高尖 T 波和 QRS 增宽
- 对伴心电图（ECG）不稳定的重度高钾血症，预期使用葡萄糖酸钙稳定心肌兴奋性，同时实施降钾治疗。
- 少尿时限制液体，防止液体超负荷
- 按医嘱限制钠与液体；已确立 AKI 时限制膳食磷和蛋白
透析指征（重症 AKI）：难治性液体超负荷、重度高钾血症、症状性尿毒症、对治疗无反应的 代谢性酸中毒；可用血液透析（急性）、腹膜透析或对血流动力学不稳定者行 CRRT。
- 若启动透析，需在治疗前协同复核用药，因为部分药物可被透析清除，或可加重透析中低血压。
用药安全：
- 对所有经肾清除药物进行避免或剂量调整（digoxin、抗生素、NSAIDs、造影剂）
- 在肾前性 AKI 且容量未恢复前，暂停 ACE 抑制剂、ARB 与利尿剂
- 就肾功能剂量调整咨询药师
- 确保每班准确测量并记录入/出量，并按 24 小时趋势分析。
- 监测每日体重以支持液体平衡决策（约 1 lb 增重可反映约 1 L 液体潴留），尤其在透析照护窗口期。
急性少尿
尿量 <0.5 mL/kg/小时 持续超过 6 小时是 AKI 诊断标准之一，需立即通知医生。不要等待实验室确认，先根据临床线索行动。
相关概念
- 泌尿系统 — AKI 中正常肾小球滤过与肾单位功能被破坏。
- 肾脏疾病 — AKI 是 CKD 发生风险因素；比较急性与慢性表现。
- 钾平衡紊乱 — 高钾管理是 AKI 电解质并发症最高优先事项。
- 腹膜透析与血液透析护理管理 — 重症 AKI 的透析方式与护理要点。
- 液体容量过多（高血容量） — 少尿型 AKI 的液体超负荷管理。
- 膀胱评估 — AKI 中尿量监测与少尿识别。
自我检查
- 如何依据病史与实验室值区分肾前性 AKI 与肾内性 AKI？
- 一名 AKI 患者 血钾水平 为 6.8 mEq/L，心电图（ECG）出现高尖 T 波。护士首要行动是什么？
- 对 AKI 患者何时应暂停 IV 液体输入？应依据哪项评估发现做出决定？