钾平衡紊乱
关键要点
- 正常血清钾常为 3.5-5.1 mEq/L；部分参考使用 3.6-5.5 mEq/L 的治疗窗口。
- 高钾血症指钾 >5.1 mEq/L，可进展为心律失常或心搏骤停。
- 低钾血症指钾 <3.5 mEq/L，常表现为无力、乏力和脉搏细弱。
- 严重升级阈值常为钾约 <3.0 mEq/L 或 >6.0 mEq/L，尤其伴心电图（ECG）改变时。
- 高钾治疗常包括钾结合、胰岛素 + 葡萄糖，以及重症时用 IV calcium gluconate 暂时稳定心肌膜。
- 静脉补钾需保证水化、肾功能充分、输注泵控制，且严禁静推。
病理生理学
钾是最丰富的细胞内电解质，对心律、神经肌肉功能和细胞兴奋性至关重要。钾分布由钠钾泵主动转运维持，而总钾平衡受肾脏处理和醛固酮效应强烈影响。
高钾血症会增加心肌电稳定性失衡风险。低钾血症会降低膜兴奋性并导致肌肉及心血管功能障碍。由于两者都可引发严重心脏效应，基于趋势的评估和快速干预是护理核心优先项。
分类
- 高钾血症：血清钾 >5.1 mEq/L；线索包括易激惹、胃肠道（GI）绞痛、腹泻及 T 波高尖。
- 低钾血症：血清钾 <3.5 mEq/L；线索包括肌无力、乏力和细弱脉。
护理评估
NCLEX 重点
在启动或升级补钾前，应优先评估心电图（ECG）变化、肾清除状态和当前钾趋势。
- 趋势监测连续血清钾并与症状进展关联。
- 监测心电图（ECG）上高钾进展：QT 缩短、T 波高尖、P 波减低或消失、PR 延长、QRS 增宽、交界性缓慢心律及停搏风险。
- 评估低钾中的无力、乏力和脉搏质量变化。
- 监测低钾相关心电图（ECG）改变，如 T 波低平或倒置、U 波和 ST 段压低。
- 补钾前确认尿量和肾脏状态，因为钾经肾排泄。
- 复核病因，包括呕吐、胃管吸引、腹泻、耗钾利尿剂、β2 激动剂、代谢性酸中毒、肾衰竭、醛固酮缺乏和钾补充暴露。
- 在高血糖危象中谨慎解读钾值，因为表面血清升高可与全身总钾耗竭并存（如 DKA 期间）。
- 当怀疑假性高钾时，将异常重度高钾与床旁表现关联并重复采样（止血带时间、握拳、采血溶血风险）。
护理干预
- 对重度高钾发现及时升级，因其有危及生命的心电图心律失常分诊风险。
- 对轻度高钾，按医嘱支持用药和摄入调整。
- 对重度高钾，支持已下达治疗，如钾结合治疗、胰岛素配 IV 葡萄糖、IV calcium gluconate 暂时稳定心肌膜，以及透析级升级。
- 使用钾结合树脂时，监测反复稀便并通过及时清洁和皮肤屏障护理保护皮肤完整性。
- 对低钾，按严格输注安全要求执行已下达口服或静脉补钾。
- IV 补钾优先中心静脉通道；若需外周输注，选择大口径高流量静脉并密切监测输注部位耐受。
- 外周 IV 钾浓度保持 ≤40 mEq/L，输注速率 ≤20 mEq/hr；严禁 IV 静推或快速推注。
- 补钾输注期间密切监测 IV 置管部位；若疑渗漏或外渗应立即停泵，以防组织坏死。
- 输注前需两名 RN 独立核对 IV 钾剂量与泵设置。
- IV 补钾前及过程中应持续床旁心电监测。
- 治疗后复查钾值应从与输注通路不同的线路采样。
- 对服用ACE 抑制剂、ARB 或保钾利尿剂者补钾需格外谨慎，因为反跳高钾风险升高。
IV 补钾安全
钾绝不可 IV 静推。先确认水化和肾功能，使用输注泵，外周浓度不超过 40 mEq/L，速率不超过 20 mEq/hr。
药理学
| 药物类别 | 示例 | 关键护理注意事项 |
|---|---|---|
| 钾平衡紊乱（阳离子交换树脂） | 聚苯乙烯磺酸钠（Kayexalate） | 用于重度高钾，通过胃肠道（GI）结合钾并促进排泄。 |
| 钾平衡紊乱（钾补充治疗） | 口服或静脉补钾 | 给药前确认尿量，并遵循输注安全限值。 |
| [diuretics] | 保钾或排钾类药物 | 利尿剂类型可升高或降低钾，在病因分析中必须复核。 |
临床判断应用
临床情景
一名尿量差患者出现钾 5.2 mEq/L 并新发心电图（ECG）改变。
- 识别线索: 钾 >5.1 mEq/L 且存在心律风险标志。
- 分析线索: 高钾血症叠加肾清除下降可能正驱动电稳定性失衡。
- 确定优先假设: 即时风险是进展为危及生命心律失常。
- 提出解决方案: 升级照护、启动已下达降钾治疗并强化监测。
- 采取行动: 执行紧急流程并协调复查化验与心电图（ECG）。
- 评估结局: 钾向正常下降，心律稳定。
相关概念
- 血清钾 - 诊断与治疗反应的主要实验室标志。
- 钾平衡紊乱 - 高钾状态伴重大心脏风险。
- 钾平衡紊乱 - 低钾状态伴神经肌肉和心血管效应。
- 系统化心电图解读与心律失常分诊 - 检测钾相关传导改变的关键工具。
- 肾脏疾病 - 肾清除能力决定补钾与纠正过程风险。
自我检查
- 高钾血症中哪项心电图（ECG）发现提示紧急心脏风险？
- 为什么补钾前必须确认尿量？
- 哪个输注限值可提升 IV 补钾安全性？