血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARBs）
关键要点
病理生理
血管紧张素 II 是强效缩血管物质，作用于血管、肾上腺和肾脏中的 AT1 受体。阻断这些受体可：
- 防止血管收缩 → 血管扩张 → 外周阻力下降
- 抑制醛固酮释放 → 钠水潴留减少
- 减少心力衰竭中的心室重构
与ACE 抑制剂不同，ARB 不抑制缓激肽降解——这解释了其不出现 ACE 抑制剂相关干咳。
常见 ARB
| 药物 | 常见剂量 | 备注 |
|---|---|---|
| 氯沙坦（Losartan，Cozaar） | 25–100 mg 口服每日 1 次 | 前药；同时可降低尿酸 |
| 缬沙坦（Valsartan，Diovan） | 80–320 mg 口服每日 1 次 | 具有心力衰竭适应证 |
| 坎地沙坦（Candesartan，Atacand） | 16–32 mg 口服每日给药 | 可分 1–2 次 |
| 替米沙坦（Telmisartan，Micardis） | 40–80 mg 口服每日给药 | 半衰期长；兼具 PPAR-γ 激动作用 |
护理评估
NCLEX 重点
ARB 具有致畸性——对育龄女性开药前应确认避孕并核实未妊娠。需在基线及治疗期间定期监测血钾和肌酐。
- 启动前确认妊娠状态——绝对禁忌；并记录相关宣教。
- 一般不建议氯沙坦（losartan）用于 6 岁以下儿童。
- 评估基线电解质（尤其钾）、BUN、肌酐和血压。
- 剂量选择前评估基线肝功能和临床容量状态。
- 评估是否合并使用保钾利尿剂、补钾制剂或NSAIDs。
- 评估是否有 ARB 或 ACE 抑制剂相关血管性水肿史；可能存在交叉反应。
- 双侧肾动脉狭窄患者：ARB 可诱发急性肾损伤。
护理干预
- 每天同一时间给药；可与或不与食物同服。
- 在剂量调整前后监测血压；老年或肝功能损害患者应低剂量起始。
- 预期肝功能损害患者需调整剂量，并在治疗中监测肾功能/蛋白尿趋势。
- 教导患者从坐位/卧位起身时动作放慢，避免体位性低血压。
- 建议避免含钾代盐及过量高钾食物（保钾效应）。
- 监测情绪障碍和自杀意念——肾素-血管紧张素系统与情绪紊乱风险相关。
- 追踪常见不良反应（例如头晕、肌痉挛、乏力、烧心/腹泻、下肢水肿、头痛），并及时升级严重线索（血管性水肿、晕厥/低血压、高钾血症、肝损伤体征）。
- 核对高风险相互作用：aliskiren、ACE 抑制剂、ARNI（sacubitril/valsartan）、锂剂、NSAIDs（包括选择性 COX-2 抑制剂）、spironolactone/triamterene/amiloride、补钾制剂及含钾代盐。
- 宣教酒精和烟草会恶化血压及治疗控制稳定性；鼓励制定减少/戒用计划。
妊娠 X 类风险（Pregnancy Category X）
ARB 在妊娠中绝对禁忌。于妊娠中晚期使用可导致胎儿肾发育不良、羊水过少、颅骨发育不全及新生儿死亡。育龄女性患者必须采取有效避孕。
高钾血症风险
临床判断应用
临床情景
一名合并高血压和 2 型糖尿病的患者，因出现持续干咳从 ACE 抑制剂转换为氯沙坦（losartan）。
- 识别线索：ACE 抑制剂咳嗽——缓激肽积聚；改用 ARB 合理。
- 分析线索：ARB 可提供等效降压/肾保护作用，且无缓激肽效应。
- 优先假设：需排除其他咳嗽病因；确保患者理解给药与监测要求。
- 生成方案：教育患者血钾监测、妊娠防护及血管性水肿警示症状。
- 采取行动：按医嘱启动氯沙坦（losartan）；安排 2–4 周后复查血钾和肌酐。
- 评价结果：血压受控；咳嗽缓解；实验室指标在正常范围。
相关概念
- 降压药 - 更广泛的降压药类别背景。
- ACE 抑制剂 - 同属 RAAS 通路；出现 ACE 咳嗽时优先 ARB。
- 利尿剂 - 常与 ARB 联用以增强血压控制。
- 心力衰竭 - 缬沙坦（valsartan）和坎地沙坦（candesartan）适用于 HFrEF。
- 肾脏疾病 - 在糖尿病肾病中的肾保护适应证。
自我检查
- 为什么 ARB 不会像ACE 抑制剂那样引起干咳？
- ARB 的绝对禁忌证是什么，必须在哪类患者中始终重点处理？
- ARB 治疗需密切监测哪种电解质，为什么？