血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂
关键要点
- ARNI 治疗将 ARB 与脑啡肽酶抑制相结合，以降低前负荷/后负荷并减轻心衰工作负担。
- 当前该类代表药为沙库巴曲/缬沙坦（sacubitril/valsartan）。
- 在许多 HFrEF 路径中，ARNI 是指南导向的一线类别选择。
- 主要安全风险是低血压、高钾血症、肾功能损害和血管性水肿。
- ARNI 在妊娠中禁用，也禁用于既往 ACE 抑制剂/ARB 相关血管性水肿患者。
- 不可同时联用ACE 抑制剂、ARB 和 ARNI。
病理生理
在 HFrEF 中，心室应激和扩张会增加心肌释放 BNP 等利钠肽。这些肽可支持代偿性血管扩张和利钠，从而降低后负荷和前负荷。
脑啡肽酶会分解 BNP。ARNI 通过抑制脑啡肽酶（沙库巴曲 sacubitril 成分）延长利钠肽效应，同时缬沙坦（valsartan）阻断血管紧张素 II 受体活性。联合效应可促进血管扩张、减少钠水潴留并降低心脏负荷。
护理评估
NCLEX 重点
优先事项是监测低血压/高钾血症、追踪肾功能趋势，以及严格核对用药以防 RAAS 类药物重复治疗。
- 启动前及滴定期间评估基线血压、肾功能和血钾。
- 复核完整用药清单（包括 OTC/草本产品）中的相互作用药物。
- 筛查禁忌证：妊娠、既往 ACE 抑制剂/ARB 血管性水肿史，或对 RAAS 治疗严重不耐受。
- 剂量上调前评估肝功能损害、肾功能损害、低血容量及基线低血压风险。
护理干预
- 在起始治疗和剂量调整期间监测血压趋势与体位性症状。
- 监测血钾和肾功能趋势；对肌酐升高、少尿或电解质异常应及时升级处理。
- 核对高风险相互作用：ACE 抑制剂、保钾利尿剂、NSAIDs和锂剂。
- 强化同一时间仅能启用一条主要 RAAS 类路径（ACE 抑制剂、ARB 与 ARNI）。
- 当高钾血症风险升高时，宣教避免高钾食物/含钾代盐。
- 指导患者报告头晕、晕厥、面部/舌体肿胀、尿量减少或持续胃肠/肌肉症状。
血管性水肿与妊娠风险
ARNI 可导致危及生命的血管性水肿，且因胎儿毒性风险在妊娠中禁用。
药理学
| 药物/类别 | 常见剂量 | 关键护士注意事项 |
|---|---|---|
| 沙库巴曲/缬沙坦（Sacubitril/valsartan，ARNI） | 起始 49 mg/51 mg 口服每日 2 次；最大 97 mg/103 mg 口服每日 2 次 | 监测 BP、血钾与肾功能；避免与 ACE 抑制剂/ARB 并用；评估血管性水肿与低血压 |
临床判断应用
临床情景
一名有症状 HFrEF 患者从既往 RAAS 治疗转换为沙库巴曲/缬沙坦（sacubitril/valsartan）后，第一周出现头晕。
- 识别线索：ARNI 启动后头晕，可能与降压效应相关。
- 分析线索：症状性低血压或容量不足可能性高。
- 优先假设：血流动力学不耐受和/或药物相互作用需立即复核。
- 生成方案：复评 BP/体位性指标，复核相互作用药物，并追踪血钾/肾功能实验室指标。
- 采取行动：通知处方者重新评估剂量/时机，并强化安全与防跌倒措施。
- 评价结果：在安全的 BP、肾功能和血钾趋势下症状稳定。
相关概念
- 心力衰竭 - ARNI 治疗是 HFrEF 的核心药物类别。
- ACE 抑制剂 - ACE 抑制剂是替代 RAAS 路径药物，不应与 ARNI 重叠。
- 血管紧张素 II 受体阻滞剂 - 缬沙坦（valsartan）成分提供 ARB 受体阻断作用。
- 利尿剂 - 常与 ARNI 路径联合管理以控制淤血。
- 钾平衡紊乱 - RAAS 路径治疗期间高钾血症监测至关重要。
自我检查
- 为什么 ARNI 治疗不能与 ACE 抑制剂/ARB 重复并用？
- ARNI 启动后最重要的实验室和血流动力学趋势监测是什么？
- 服用沙库巴曲/缬沙坦（sacubitril/valsartan）的患者出现哪些症状需要紧急升级处理？