腹泻评估与管理
关键要点
- 腹泻定义为 24 小时内超过三次不成形便。
- 首要风险是频繁水样便导致的脱水、电解质失衡和皮肤破损。
- 病因可为感染性、药物相关、食物相关或与慢性胃肠道（GI）疾病有关。
- 当怀疑 C. diff 等传染性病因时，感染控制措施至关重要。
病理生理学
当肠道水分吸收减少或液体分泌增加时会发生腹泻，导致粪便快速通过并排出稀便。急性病例常与感染、食物不耐受、焦虑或药物相关；慢性模式可提示炎症性或吸收不良性疾病。
蠕动传输增快是常见机制，临床诱因可包括细菌/病毒/原虫感染、食物中毒、抗生素或泻药暴露，以及术后或管饲相关倾倒综合征情境。暴露风险包括托幼机构接触、受污染食物或水、前往资源较少地区旅行、泳池或海水暴露，以及接触携带肠道病原体（如沙门菌）的动物。
快速粪便丢失会减少血管内容量，并可触发体液容量不足、低血容量与脱水和钾平衡紊乱。频繁且急迫的肠道活动还会导致痉挛、疲劳和皮肤刺激，持续时间越长危害越大。
分类
- 急性腹泻：持续少于 2 周，常为感染性或药物相关。
- 慢性腹泻：持续超过 2 周，可能提示炎症性肠病或吸收不良。
- 感染性高风险腹泻：包括需严格传播防控的 C. diff 模式。
护理评估
NCLEX 重点
优先级常取决于识别脱水严重度以及判断何时使用止泻治疗并不安全。
- 量化大便频次、外观、急迫性和持续时间，包括近期抗生素暴露；在当地使用标准化粪便量表时记录粪便形态趋势。
- 评估伴随线索，如恶心/呕吐、发热、腹痛/痉挛、便血和肠鸣音亢进。
- 在姑息轨迹中，筛查治疗相关腹泻风险（如化疗、盆腔放疗或 AIDS 相关治疗情境）及频繁如厕/失禁发作导致的照护者角色压力。
- 评估脱水线索：口渴、黏膜干燥、尿色深、疲劳、头晕和血流动力学变化。
- 使用生命体征和神经线索追踪脱水严重度进展（如心动过速、呼吸急促、低血压、尿量低/无尿、意识混乱/易激惹或晕厥）。
- 监测肠鸣音、腹部痉挛和营养耐受趋势。
- 评估感染风险，并在有指征时实施隔离/手卫生防护。
- 对无并发症急性腹泻，认识到通常不需广泛诊断；当腹泻重度、血性或迁延时升级粪便检测。
- 若需检测，预期进行粪便培养及病因导向检查，如轮状病毒抗原、粪便白细胞和虫卵/寄生虫评估。
- 对持续或结构性可疑腹泻，预期进行内镜/结肠镜/乙状结肠镜及活检，以评估非感染性病理。
护理干预
- 按严重度和医嘱方案，以口服补液或静脉补液纠正丢失。
- 在可耐受时鼓励少量多次口服液体；严重脱水或口服失败时使用静脉补液。
- 在可耐受时鼓励饮水及含电解质液体（如运动饮料），以减少脱水进展。
- 通过饮食调整支持症状控制，包括可耐受时短期清淡饮食（如香蕉、燕麦、吐司、米饭、苹果泥、清汤）。
- 对疑似艰难梭菌感染，强化感染预防，包括接触防护和肥皂加水手卫生。
- 当暴发病原体需要时，采用扩展传播防护（如诺如病毒情境下接触 + 飞沫防护）。
- 当症状持续、复发或加重时，协调粪便检查等诊断流程。
- 在高排量发作期间复评皮肤完整性并保护肛周组织，包括排便后温和清洁和使用屏障霜。
- 在部分重度水样便并有皮肤/伤口污染风险病例中，可能下达直肠收集管医嘱，需密切监测黏膜损伤。
- 给予止泻药前，复评当前粪便趋势；若腹泻已缓解或出现便秘趋势，应暂停并升级评估。
- 对儿科红旗及时升级处理，包括年龄 <3 个月、体重 <8 kg、持续无法摄入液体、意识状态改变、便血或持续脱水体征。
止泻药警示
当怀疑细菌或寄生虫感染时，应避免常规止泻药，因为抑制粪便传输可能加重病程。
药理学
| 药物类别 | 示例 | 关键护理注意事项 |
|---|---|---|
| [antidiarrheals] | 洛哌丁胺 | 降低排便频率；应谨慎使用，且在部分感染性病因中避免。 |
| [antibiotics] | 病因导向药物 | 仅用于已确诊/疑似细菌病因，并监测疗效。 |
| 容积性支持 | 车前子 | 在部分病例可改善粪便性状；确保足够液体摄入并复评梗阻风险。 |
| [anticholinergics] | 类别性解痉使用 | 在部分方案中可减少急迫感/痉挛，但可能导致口干、头晕或潴留效应。 |
| 腹泻评估与管理（probiotics） | 含乳杆菌产品 | 在部分药物相关腹泻中可帮助重建肠道菌群。 |
临床判断应用
临床情景
一名住院成人在近期使用广谱抗生素后出现恶臭水样便，并伴疲劳和头晕加重。
- 识别线索（Recognize Cues）：频繁水样便、抗生素暴露和脱水体征。
- 分析线索（Analyze Cues）：该模式提示感染性腹泻并伴体液和电解质风险。
- 优先假设（Prioritize Hypotheses）：首要关注是容量耗竭和向他人传播风险。
- 制定方案（Generate Solutions）：启动补液、实施防护并送检医嘱粪便检测。
- 采取行动（Take Action）：监测反应、保护皮肤并升级血流动力学不稳定。
- 评估结局（Evaluate Outcomes）：排便负担下降、水化改善并避免并发症。
相关概念
- 便秘 - 对照相反排泄紊乱及不同治疗优先项。
- 大便失禁与肠道再训练 - 重度腹泻可加重漏便和急迫发作。
- 针对 C. difficile 的肥皂加水手卫生 - 疑似芽孢传播时的关键流程。
- 体液容量不足、低血容量与脱水 - 持续粪便丢失的核心并发症。
- 钾平衡紊乱 - 迁延腹泻中的常见电解质风险。
- 肠功能评估的粪便检查 - 适应证下的培养、病原体及虫卵/寄生虫流程。
自我检查
- 哪些线索最能提示腹泻导致脱水？
- 为什么在部分感染病例中止泻药可能不安全？
- 疑似 C. diff 腹泻时哪项感染控制步骤最关键？