糖皮质激素
要点
- 糖皮质激素是抗炎药，不提供急性支气管扩张，不能用于急性哮喘急救
- 吸入性糖皮质激素（ICS）：氟替卡松（fluticasone）、布地奈德（budesonide）、倍氯米松（beclomethasone），局部抗炎作用；用后漱口以预防口腔念珠菌病
- 全身性糖皮质激素（prednisone、methylprednisolone）：用于重度哮喘急性加重、COPD、过敏反应、肾上腺功能不全
- 全身使用 >10 天后绝不可突然停药，需逐步减量以预防肾上腺功能不全（HPA 轴抑制）
- 全身长期使用可见库欣综合征表现、骨质疏松、免疫抑制、高血糖和伤口愈合不良
- 全身长期治疗前应获取基线血压、体重、血糖、血脂、CBC 及骨健康风险数据（适应证下含骨密度）
- Fludrocortisone 为盐皮质激素，用于 Addison 病醛固酮替代；需监测钠水潴留和钾流失
- 对全身给药，当方案允许时通常优先晨间给药以降低失眠负担。
- ICS + LABA（如 fluticasone/salmeterol）是持续性哮喘维持治疗标准联合方案
药物类别概览
糖皮质激素模拟肾上腺皮质分泌的内源性皮质醇。在呼吸护理中，其作用于哮喘和 COPD 的炎症成分，可减轻黏膜水肿、减少黏液分泌并抑制气道高反应性。它们是哮喘长期控制治疗基石，但不提供即刻支气管扩张，急性缓解仍需支气管扩张剂。
机制：稳定白细胞溶酶体膜，减少炎症介质释放，抑制免疫反应，从而实现抗炎和免疫抑制作用。
吸入性糖皮质激素（ICS）
为长期维持首选，可将药物直接递送至气道黏膜且系统吸收较少。Fluticasone 吸入剂常用于 4 岁及以上患者，fluticasone 鼻喷剂也用于常年性非过敏性鼻炎症状。 在过敏性鼻炎护理中，当减充血剂、抗组胺药或鼻内 cromolyn 控制不足时，常使用鼻内糖皮质激素。
| 药物 | 给药途径 | 成人剂量 |
|---|---|---|
| 氟替卡松（fluticasone，Flovent HFA） | 吸入 MDI、鼻喷剂 | 88 mcg（44 mcg 吸入 2 次）每日 2 次 |
| 布地奈德（budesonide，Pulmicort） | 吸入 DPI/雾化 | 起始 360 mcg 每日 2 次；最大 720 mcg 每日 2 次 |
| 倍氯米松（beclomethasone，Qvar） | 吸入 MDI | 40-80 mcg 每日 2 次，间隔约 12 小时 |
复方制剂：氟替卡松/沙美特罗（fluticasone/salmeterol，Advair）、布地奈德/福莫特罗（budesonide/formoterol，Symbicort），用于持续性哮喘或 COPD 的 ICS + LABA 方案。
ICS 不良反应：
- 口咽念珠菌病（thrush）：最常见，用后清水漱口和含漱可预防
- 当技术正确时，储雾罐可减少上气道药物沉积并有助于降低口咽念珠菌病（thrush）风险。
- 声嘶、口干、咳嗽、咽痛
- 鼻出血（鼻喷剂）
全身性糖皮质激素
用于急性加重或吸入治疗不足时。
| 药物 | 给药途径 | 关键用途 |
|---|---|---|
| 泼尼松（Prednisone，Deltasone） | 口服 | 哮喘急性加重、重度 COPD、重度过敏反应；起始剂量 5-60 mg/日 |
| 甲泼尼龙（Methylprednisolone，Solumedrol） | IV、IM | 用于重度过敏/呼吸系统病情的快速控制、脓毒症相关全身炎症辅助，以及肾上腺功能不全；IV 每次 10-40 mg |
| 氟氢可的松（fludrocortisone） | 口服 | 用于[adrenal-disorders]（Addison 病）中醛固酮缺乏的盐皮质激素替代；监测水肿、高血压和低钾血症；心力衰竭或重度肾功能不全情境中应避免或密切复评 |
Methylprednisolone 粉剂需按产品说明以无菌稀释液复溶后方可 IV 给药。
全身不良反应：
| 系统 | 不良反应 |
|---|---|
| 代谢系统 | 高血糖（需监测血糖）、低钾血症（↓K+）、高钠血症（↑Na+）、体重增加 |
| 心血管系统 | 液体潴留、水肿、高血压 |
| 消化系统（GI） | 恶心、呕吐、胃肠道（GI）溃疡风险（应随餐给药） |
| 中枢神经系统（CNS） | 情绪波动、失眠、高剂量时欣快 |
| 肌肉骨骼系统 | 骨吸收增加，导致骨质疏松和骨折风险（长期） |
| 皮肤系统 | 皮肤变薄脆弱、瘀斑、伤口愈合受损、痤疮 |
| 免疫系统 | 免疫抑制导致感染风险增加；感染可能被掩盖 |
| 内分泌系统 | 长期使用导致肾上腺抑制（HPA 轴）并在骤停时诱发肾上腺危象 |
长期使用可致库欣综合征：满月脸、向心性肥胖、水牛背、皮纹、肌无力。
绝不可突然停药
全身糖皮质激素使用 >10 天可抑制下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴。突然停药可导致肾上腺功能不全/危象（重度低血压、乏力、呕吐）。必须逐步减量。
护理评估
给药前：
- 核对适应证：ICS 用于维持，全身用药用于急性加重（ICS 不能用于急救）
- 核对剂型年龄适配（如 fluticasone 吸入剂通常从 4 岁起用）
- 获取基线：血压、体重、血糖、血清电解质（K+）、血脂、CBC 及骨折风险数据（适应证下含骨密度）
- 检查活动性感染（糖皮质激素禁用于未治疗的全身性感染，包括系统性真菌感染）
- 在未治疗肺部感染路径（如活动性结核或未治疗细菌性肺部感染）中谨慎使用，因糖皮质激素可抑制宿主防御。
- 启动全身糖皮质激素前，筛查近期活疫苗接种时机；存在禁忌风险时按处方指导延期或协调。
- 既往胃肠道（GI）溃疡、骨质疏松、糖尿病、高血压均需加强监测
- 对有生育潜能患者，在长期全身治疗前评估妊娠状态
给药中/后（全身用药）：
- 监测血糖，尤其糖尿病患者
- 定期监测血压和体重
- 评估感染体征（发热和炎症可被掩盖）
- 监测电解质，警惕低钾血症和高钠血症
- 评估精神状态：情绪变化、失眠
- 监测治疗期间睡眠紊乱，出现失眠时强化睡眠卫生干预。
- 监测肾上腺抑制表现（乏力、不适、恶心、呕吐、腹痛、低血压、低血糖）；若怀疑，应预期安排清晨皮质醇检测
患者教育：
- 吸入用药：每次用后清水漱口并含漱，适应证下使用储雾罐，可帮助预防口咽念珠菌病（thrush）
- 在过敏性鼻炎路径中，强化鼻内症状改善可能需数天至约 2 周。
- ICS 不是急救吸入药，不能用于急性支气管痉挛
- 对持续鼻内长期使用，应与处方医生复评（在症状波动路径中常约 30 天复评）。
- 全身用药：口服应随餐，减少胃肠道（GI）刺激
- 对存在 CYP3A4 相互作用风险的全身糖皮质激素，除非处方医生确认兼容，应避免葡萄柚或酸橙类制品。
- 不可自行骤停全身糖皮质激素，应联系医生制定减量方案
- 报告感染体征、异常体重增加、情绪/行为变化、乏力加重、异常瘀斑或肌无力
- 全身治疗期间建议每日记录体重，若短期快速增加（如 24 小时 >2-3 lb 或 1 周 >5 lb）应报告。
- 当存在液体潴留风险时限制钠摄入，并及时报告水肿或呼吸困难加重。
- 长期使用需讨论骨健康：钙和维生素 D 补充、跌倒预防
- 长期使用糖皮质激素时，接受活疫苗或常规疫苗前应先咨询医生
- 长期全身治疗营养宣教：优先蛋白质、钙和钾摄入
硬膜外注射风险
硬膜外糖皮质激素注射存在罕见但严重神经系统风险（如视力丧失、中风、瘫痪、死亡）。必须严格核对适应证、给药途径和知情同意流程。
相关概念
- 支气管扩张剂，LABA 与 ICS 在哮喘维持期联合
- 哮喘行动计划与急性加重管理，阶梯式管理中的糖皮质激素应用
- 循证呼吸护理，呼吸护理流程
- 钾平衡紊乱，全身糖皮质激素导致低钾血症
- 抗凝药，与NSAIDs或抗凝药联用可增加胃肠道（GI）出血风险
- 糖尿病，糖皮质激素诱导高血糖
自我检测
- 一名使用 prednisone 40 mg/日 3 周的患者因副作用明显想立即停药。护士首要干预是什么？
- 使用 fluticasone 吸入剂患者出现口咽白斑。你怀疑什么？原本应提供何种预防宣教？
- 为什么吸入性糖皮质激素不适用于急性哮喘发作？应改用哪类药物？