胰岛素
关键要点
- 胰岛素（Insulin） 是一种胰腺激素（由 β 细胞释放），可促进细胞摄取葡萄糖——对 1 型 DM 必不可少；在 2 型 DM 中当口服药失效时使用
- 四种主要类型：速效、短效（常规）、中效（NPH）和长效——在起效、峰值和持续时间上不同
- 低血糖 (Hypoglycemia) 是主要不良反应——每种胰岛素在其峰值时风险最高
- NPH 是唯一浑浊的胰岛素——其余均为澄清液；混合胰岛素时需先抽澄清后抽浑浊
- ISMP 高警示药物——要求独立双人核对；给药时仅可使用胰岛素专用注射器
- 胰岛素制剂可有多种浓度（例如 U-100、U-200、U-300、U-500），因此每次给药前都必须核对浓度。
- 胰岛素必须绕过口服消化（在胃酸中不稳定）→ 仅皮下注射（危重护理中常规胰岛素可静脉给药）
- 在妊娠合并糖尿病中，当生活方式治疗不足时，胰岛素通常优先于非胰岛素药物。
- 胰岛素笔为单患者设备，即使更换针头也绝不可在患者间共用，以避免血源性病原体风险。
- 安全的住院胰岛素流程需将床旁血糖检测与进餐/餐时给药协同，以减少营养-胰岛素不匹配导致的低血糖。
- 吸入型餐时胰岛素在慢性肺病（例如哮喘/COPD）中禁用，因为存在支气管痉挛风险。
胰岛素类型
| 类型 | 代表药物 | 起效 | 峰值 | 持续时间 | 临床用途 |
|---|---|---|---|---|---|
| 速效 | 门冬胰岛素（Aspart，Novolog）、赖脯胰岛素（Lispro，Humalog）、谷赖胰岛素（Glulisine，Apidra） | 15–30 分钟 | 1–3 小时 | 3–5 小时 | 餐前 15 分钟内给药，或进食后立即给药 |
| 短效（常规） | 常规胰岛素（Humulin R、Novolin R） | 约 30 分钟 | 约 3 小时 | 约 8 小时 | 通常餐前约 30 分钟给药；危重护理中亦可静脉使用 |
| 中效 | NPH（Humulin N、Novolin N） | 1–2 小时 | 2.8–13 小时 | 最长约 24 小时 | 浑浊液；用于中等强度基础覆盖，给药前轻柔滚动/倒置混匀 |
| 长效 | 甘精胰岛素（Glargine，Lantus）、地特胰岛素（Detemir，Levemir）、德谷胰岛素（Degludec，Tresiba） | 3–4 小时 | 无明显峰值 | >24 小时 | 提供基础覆盖（常每日 1 次）；不可与其他胰岛素混合 |
| 预混 | NPH/常规胰岛素或 NPH/速效类似物复方 | 依制剂而定 | 依制剂而定 | 依制剂而定 | 速效预混通常餐前 15 分钟给药；常规预混通常餐前 30–45 分钟给药 |
NPH 是唯一浑浊胰岛素
其他所有胰岛素均为澄清液。在同一注射器内混合胰岛素时：先抽取澄清（速效/短效）再抽浑浊（NPH）。长效胰岛素（glargine、detemir）绝不可与任何其他胰岛素混合。
作用机制
胰岛素由胰岛朗格汉斯岛 β 细胞在血糖升高时分泌。外源性胰岛素用于替代或补充内源性胰岛素：
- 促进葡萄糖进入骨骼肌和脂肪细胞
- 促进糖酵解和肝糖原合成
- 抑制糖原分解和糖异生
- 促进甘油三酯和蛋白质合成
正常空腹血糖：80–130 mg/dL (ADA) | A1C 目标：<7%（约等于平均血糖 ~154 mg/dL）
给药
注射部位
皮下胰岛素应注射于有足够皮下脂肪组织的部位：
- 腹部（吸收最快）
- 上臂后侧
- 大腿上外侧
- 下背部 / 臀部（吸收最慢）
吸收趋势通常为腹部、上臂、大腿和臀部。
每日电位轮换应在同一解剖区域内进行，以预防脂肪营养不良并支持更一致的吸收速率。
给药装置
| 装置 | 说明 |
|---|---|
| 胰岛素注射器 | 按 U-100 刻度校准，常见橙色帽识别；仅可使用胰岛素专用注射器，不可使用结核菌素注射器或其他注射器 |
| 胰岛素笔 | 预充式或笔芯式，旋钮设定剂量并连接一次性针头；适合门诊与居家使用 |
| 胰岛素泵 | 持续皮下输注系统，可提供程序化基础率与餐时追加剂量 |
| 整合 CGM 系统 | 持续血糖监测传感器常与胰岛素泵配套，通常按产品说明约每 10–14 天更换 |
使用胰岛素笔时，在完整推注剂量后保持针头停留约 5 秒再拔出，以减少剂量渗漏。
给药方法
基础-追加治疗（推荐）：
- 基础胰岛素（长效）：每日一次注射，维持全天平稳血糖
- 追加胰岛素（速效/短效）：餐时剂量与碳水化合物摄入匹配
滑动刻度方案（住院情境）：根据餐前血糖仪读数给予短效胰岛素——历史上常用，但因血糖控制较差而不太被优先推荐。
用药安全实践研究所（ISMP）高警示安全要求
胰岛素因用药错误可能造成显著伤害，被归类为 ISMP 高警示药物：
每次胰岛素给药前必须进行独立双人核对：
- 胰岛素类型正确（速效、常规、NPH 与长效）
- 制剂正确（商品名与通用名）
- 剂量正确（单位 units，而非 mL）
- 药瓶或笔正确（尤其当患者使用多种类型时）
- 患者身份标识正确
- 病历/eMAR 中当前血糖结果已核实（不能仅凭口头传达）
仅使用胰岛素注射器
胰岛素必须使用按单位刻度的胰岛素注射器给药。使用结核菌素注射器或其他非校准注射器会导致严重剂量错误。U-100 胰岛素仅使用 U-100 胰岛素注射器。 配药前应确认胰岛素浓度（U-100 与 U-200/U-300/U-500 等浓缩制剂）。若采用药瓶-注射器流程，注射器刻度必须与药品浓度匹配。
不良反应：低血糖
低血糖（血糖 <70 mg/dL）是首要且最危险的不良反应——在作用峰值期风险最高。
体征和症状：发抖、出汗、心动过速、意识混乱、头痛、头晕、视觉改变 → 癫痫发作和意识丧失（重度）
15-15 规则（患者清醒）：
- 给予 15 g 单纯碳水化合物（4 oz 果汁、4 oz 普通汽水、葡萄糖片）
- 等待 15 分钟
- 复测血糖——若仍 <70 mg/dL，重复处理
- 当血糖恢复正常后，进食含蛋白质的小点心
患者无意识时：
- 给予 胰高血糖素注射（IM/SQ）——促进肝糖原分解
- 医院内给予 静脉葡萄糖（D50W）
- 不可给予任何口服食物或液体——存在误吸风险
- 胰高血糖素救治并恢复清醒后，应尽快补充碳水化合物以降低复发性低血糖风险。
其他不良反应
- 低血糖（主要风险）
- 脂肪营养不良——注射部位脂肪沉积或萎缩（通过部位轮换预防）
- 体重增加（胰岛素合成代谢作用）
- 低钾血症（胰岛素促使钾离子进入细胞内；DKA 治疗中的静脉胰岛素需监测钾）
- 过敏反应——现代人胰岛素中较少见
护理优先事项
给药前：
- 使用血糖仪检测血糖（识别是否已存在低血糖）
- 按 ISMP 流程执行独立双人核对
- 确认餐盘已备妥（针对餐时速效胰岛素）——若患者不进食则不得给药
- 核对胰岛素完整性与储存状态：药品正确、未过期、无异常结块/变色，并按政策储存（未开封冷藏；已开封药瓶按政策条件保存）
- 评估注射部位状况并适当轮换
- 在妊娠路径中，使用妊娠特异性血糖目标，并按流程在更低阈值（常见低于 60 mg/dL）处理临床显著低血糖。
- 对浓缩 U-500 药瓶-注射器治疗，仅使用 U-500 注射器，并以胰岛素名称、浓度和单位记录/宣教剂量。
- 将患者专属胰岛素笔分开存放并贴签，防止跨患者使用。
给药后：
- 在峰值作用期监测低血糖
- 按流程评估血糖
- 记录给药单位数、注射部位和给药前血糖值
- 教育患者峰值时间及早期低血糖体征
- 在分娩期及产后即刻阶段，预判胰岛素需求快速变化，并通过频繁血糖复评协同调整剂量。
- 在转科/出院时，核实耗材可及性、随访计划，以及患者能使用计划居家同型装置进行自我给药演示。
- 强化胰岛素储存时限：未开封笔/药瓶可冷藏至失效期，开封药瓶通常 28-42 天（按产品），在用胰岛素笔通常室温下 10-28 天并避免热/光。
相关概念
- 糖尿病 — 1 型和 2 型 DM 的病理生理；使用胰岛素管理 DKA 与 HHS
- 孕前与妊娠期糖尿病 - 妊娠期特异血糖目标及分娩期/产后胰岛素调整背景。
- 高警示药物 — 胰岛素的 ISMP 分类与双人核对要求
- 镇痛药 — 类比疼痛 PRN 流程中的滑动刻度胰岛素给药
- 钾平衡紊乱 — DKA 中静脉胰岛素促使 K⁺ 入细胞；需监测低钾血症
- 营养评估框架 — 将碳水计数和膳食计划整合到胰岛素给药
自我检查
- 某患者早餐安排在 0730，医嘱餐前给予速效胰岛素（Humalog）。护士在 0700 抽取 8 units 后发现患者早餐将延迟到 0800 才到。护士应如何处理？
- 护士准备给予 NPH 胰岛素时发现药瓶内液体澄清。继续给药前护士应做什么？
- 一名患者于 0800 接受 NPH 胰岛素后，在 1200（中午）出现发抖、出汗和意识混乱。最可能原因是什么，优先护理措施是什么？