抗真菌藥物
重點
- 抗真菌藥透過干擾真菌細胞膜中麥角固醇生合成來治療真菌感染（mycoses），增加細胞通透性並導致細胞死亡。
- 藥物類別依作用範圍區分：局部用藥（imidazole 類、allylamine 類）用於淺表感染；全身用藥（azole 類、polyene 類）用於侵襲性或播散性真菌疾病。
- Amphotericin B 是效力最強的全身性抗真菌藥，但有顯著腎毒性與輸注反應。
- Fluconazole 是最常用的 azole；會抑制 CYP3A4 與 CYP2C9，交互作用廣泛。
- Triazole 類（例如 fluconazole）通常比 imidazole 類有更高選擇性毒性與更少不良反應。
- 免疫功能低下病人常見機會性感染（念珠菌感染、麴菌感染、隱球菌感染）。
- Candida auris 是新興真菌威脅，常伴隨診斷/治療困難與醫療機構群聚爆發。
作用機轉
多數抗真菌藥會破壞真菌細胞膜中的麥角固醇合成。麥角固醇是菌體特有成分（類似人類細胞膜中的膽固醇），因此針對它可達到選擇性真菌毒性。當麥角固醇生合成受阻，細胞膜通透性增加 → 細胞內容物外漏 → 真菌細胞死亡。
Amphotericin B（polyene 類）可直接與麥角固醇結合並在真菌細胞膜形成孔洞，造成不可逆外漏。此機轉可解釋其高效力，也可解釋其對腎小管細胞（含類麥角固醇固醇成分）的不良影響。
藥物分類與代表藥物
| Class | Examples | Route | Primary Indications |
|---|---|---|---|
| Azoles (triazoles) | Fluconazole (Diflucan), voriconazole, itraconazole | PO / IV | 口腔鵝口瘡、陰道念珠菌感染、隱球菌性腦膜炎、全身性念珠菌感染；整體選擇性毒性通常高於 imidazole 類 |
| Azoles (imidazoles) | Clotrimazole, miconazole, ketoconazole | Topical | 足癬（tinea pedis）、股癬（tinea cruris）、體癬（tinea corporis） |
| Polyenes | Amphotericin B, nystatin | IV / topical | 全身性真菌感染（麴菌病、組織胞漿菌病、芽生菌病、念珠菌感染）；nystatin 用於口腔鵝口瘡/陰道或皮膚及部分腸道念珠菌感染路徑 |
| Antimetabolites | Flucytosine | PO | 特定重症 Candida/Cryptococcus 路徑，常用於合併療程 |
| Echinocandins | Caspofungin, micafungin, anidulafungin | IV | 侵襲性念珠菌感染與特定重症全身性真菌感染 |
| Allylamines | Terbinafine | Topical / PO | 皮癬菌皮膚感染、甲癬（手指甲/腳趾甲真菌） |
Fluconazole 劑量（口咽或食道念珠菌感染）：第 1 天 200 mg PO，之後 100 mg PO 每日一次，持續 2 週。
Nystatin 劑量（口咽念珠菌感染）：400,000-600,000 units 漱口後吞嚥，每日 4 次 x 7-14 天（症狀緩解後持續 48 小時）；先漱 30 秒再吞嚥，之後 10-30 分鐘內不進食不飲水。
外用型態提醒：
- Clotrimazole 乳膏常見為每日 2 次，大量塗抹於患處皮膚。
- 外用 terbinafine 應在清潔並完全擦乾患處後使用。
- Nystatin 粉劑/乳膏在皮膚感染路徑中依處方僅供外用。
不良反應
| Drug/Class | Key Adverse Effects |
|---|---|
| Amphotericin B | 腎毒性（最嚴重）、類流感輸注反應（發燒/畏寒）、低血壓、低血鉀、低血鎂、可能耳毒性；脂質製劑可降低毒性 |
| Fluconazole / azoles | 肝毒性、QT 間期延長、噁心、皮疹；抑制 CYP3A4/2C9，會提高 warfarin、cyclosporine 等濃度；口服前需評估妊娠相關胎兒風險情境 |
| Flucytosine | 骨髓抑制與 GI 不良反應；長期或高風險療程需追蹤 CBC |
| Terbinafine (oral) | 肝毒性（少見但嚴重） |
| Topical agents | 局部皮膚刺激、皮疹 |
護理評估
NCLEX Focus
Amphotericin B 腎毒性是 IV 抗真菌治療的首要監測重點。治療前與治療中皆應評估 BUN 與 creatinine。輸注前以 1 L normal saline 預先補液可降低腎毒性。
給藥前：
- 篩檢藥物過敏史與已知過敏反應
- 檢視目前用藥中的 CYP3A4 藥物交互作用（尤其 azole 類）
- 全身性抗真菌治療前先檢查基線腎功能（BMP 或 CMP）
- 評估免疫狀態，免疫功能低下病人是全身性真菌病高風險族群
- 對於機構內持續或群聚性真菌感染，應及早標記並升級培養/藥敏追蹤，以警覺 Candida auris 等潛在抗藥菌
監測：
- 對經腎臟排除的抗真菌藥（amphotericin B、fluconazole）監測腎功能
- IV amphotericin B 輸注時監測輸注反應：依流程以 diphenhydramine、acetaminophen、corticosteroids 預處置；輸注時間 2-6 小時
- 初始 IV amphotericin 劑量期間，約每 30 分鐘監測生命徵象，並預期侵襲性疾病可能需長期療程（有時長達數月）。
- 口服 terbinafine 或長期 azole 治療病人需監測肝功能
- Amphotericin B 路徑中，依流程每週監測 BUN/creatinine 2-3 次、CBC 每週 1 次、calcium/magnesium 約每週 2 次。
- 追蹤輸入/輸出與尿液外觀/尿量趨勢，以辨識早期腎功能異常線索。
- 密切監測鉀離子並即時回報低血鉀症狀。
- 監測耳毒性線索（聽力下降、耳鳴、眩暈、步態不穩）。
護理介入
- 指導病人即使症狀改善，仍要完成完整療程以預防抗藥與復發
- 全身性抗真菌治療期間維持充分補液
- 監測 anaphylaxis 徵象：呼吸急促、吞嚥困難、皮疹、低血壓
- 局部用藥：塗於清潔乾燥皮膚；除非明確指示，不使用密封敷料；避免接觸眼睛
- 在 頭癬 照護中，強化口服全身治療通常是必要條件；洗髮精或局部藥僅為降低傳播的輔助，不是治癒方式。
- 指導病人若出現皮疹、腹痛、發燒、腹瀉或不明瘀青/出血，需即時回報以便不良反應分流處置。
- 強化不同 amphotericin B 劑型不可互換，未經醫師/藥師明確核對不得替換。
Amphotericin B 輸注反應
IV amphotericin B 常在輸注期間引發發燒、畏寒與低血壓，應依醫囑預處置。需密切監測腎功能，腎毒性可能進展為 急性腎損傷，需減量或停藥。
Amphotericin B 黑框使用邊界
對中性白血球計數正常且非侵襲性真菌疾病的病人，除非有專科指示並記錄理由，否則不應使用 amphotericin B。
相關概念
- 醫療照護相關感染 - 念珠菌感染是 ICU 中央導管病人常見的醫療照護相關感染。
- 主動與被動免疫 - 免疫功能低下會提高機會性真菌感染易感性。
- 過敏反應類型與過敏性休克應對 - 抗真菌藥過敏反應可能需要緊急介入。
- 抗生素 - 廣效抗生素使用是次發性真菌重複感染（念珠菌感染）的風險因子。
- 腎臟疾病 - Amphotericin B 腎毒性需要腎功能監測。
- 鉀平衡異常 - Amphotericin B 可造成顯著低血鉀，常需補充電解質。
- 癬感染 - 常見淺表真菌症候群，治療途徑需依亞型選擇並預防復發。
自我檢核
- 護理師正在給予 IV amphotericin B。病人輸注 30 分鐘後出現發燒、畏寒與寒顫。優先護理處置為何？
- 為什麼口服 nystatin 吞嚥後不應立刻喝水或進食？
- 一位使用 warfarin 的病人新開立 fluconazole 治療陰道念珠菌感染。護理首要關注點是什麼？