缺血性中風急性治療與次級預防

要點

• 約 87% 的中風屬於缺血性中風，需要快速執行以再灌流為核心的照護。
• 使用溶栓前需立即進行無對比劑頭部 CT，以區分缺血性與 出血性中風。
• 再灌流選項包括靜脈溶栓（3 至 4.5 小時窗）與機械取栓（特定大血管病例可至 24 小時）。
• 急性後期照護優先事項為預防中風再發、監測神經併發症與規劃復健。
• 在急性流程中，近期抗凝藥物暴露且 INR 升高，即使符合時間窗仍可能構成溶栓禁忌。

病理生理

缺血性中風是因腦灌流被血管內阻塞中斷，而非血管破裂所致。阻塞可形成於腦血管內（血栓性），也可由顱外/心臟來源栓塞至腦部。

主要缺血類型包括大動脈血栓、小血管（腔隙性）血栓、心因性栓塞與隱源性中風。常見心因性栓塞來源包括心房顫動、瓣膜疾病、近期心肌梗塞，以及部分結構異常如 卵圓孔未閉。

短暫性腦缺血發作（TIA）會出現類中風缺損並在無永久梗塞下恢復，但仍是重要警訊事件，因短期中風再發風險高。

臨床型態線索

• 大血管缺血：常為突發且重度缺損（運動、感覺、語言、視覺、平衡）。
• 腔隙/小血管缺血：常為較局灶的單側缺損，功能受累範圍較小。
• 常見警訊群：臉部下垂、單側手/腳無力、構音障礙/失語、視覺改變、共濟失調、頭暈/眩暈。

評估與診斷

NCLEX 重點

先確認最後已知正常時間並啟動中風路徑，再確認中風型態與再灌流適應性。

Illustration reference: OpenStax Fundamentals of Nursing Ch.8.1.

• 立即取得最後已知正常時間，因治療時間窗具高度時間依賴性。
• 執行聚焦神經檢查與 NIHSS 評分（分數越高代表嚴重度越高且預後趨勢較差）。
• 蒐集聚焦風險病史：高血壓、糖尿病、既往中風/TIA、吸菸、高血脂、心房顫動、口服避孕藥使用與心臟病病史。
• 在完成標準化吞嚥篩檢前，對疑似中風個案維持 NPO。
• 啟動路徑後依流程使用結構化早期神經檢查頻率（例如初始高風險期的高頻 q15-minute 再評估）。

診斷檢查流程

• 第一線影像：STAT 無對比劑頭部 CT 以排除出血。
• 梗塞特徵判定：MRI 合併 diffusion-weighted imaging 可界定缺血損傷與半暗帶。
• 血管檢查：CTA/MRA、血管攝影或頸動脈超音波以定位狹窄/阻塞。
• 心因性栓塞評估：ECG/心電監測與經胸/經食道心臟超音波。
• 實驗室檢查：CBC/BMP、PT/INR/PTT/Xa 情境、血糖/A1C、血脂、ESR/CRP、D-dimer 與選擇性甲狀腺檢查。

護理介入

• 依機構流程啟動中風緊急應變。
• 維持氣道並優化腦灌流（頭頸對位、依流程提供氧氣支持、頻繁生命徵象/神經檢查）。
• 確認吞嚥安全前維持 NPO。
• 建立大口徑 IV 管路並取得準確體重，以利體重計算式溶栓劑量。
• 為緊急影像與時間關鍵的再灌流介入做準備。
• 密切監測惡化與併發症（新發缺損、腦水腫、癲癇發作、出血性轉化）。

醫療治療

再灌流

• IV 溶栓：排除出血後，對符合條件個案給予 alteplase 或 tenecteplase。
• 溶栓時間窗：一般為最後已知正常後 3 至 4.5 小時內。
• 機械取栓：大血管阻塞路徑中，特定個案可於起病後 24 小時內執行。

主要安全考量

• 溶栓前先篩檢禁忌（例如顯著凝血異常、近期重大出血/手術、嚴重未控制高血壓、活動性內出血風險狀態）。
• 在溶栓禁忌篩檢中納入抗凝情境檢核（例如目前使用 warfarin 且 INR 升高）。
• 溶栓後密切監測顱內出血，並依流程在啟動抗血小板/抗凝治療前重複神經影像檢查。
• 血壓目標依治療階段而定；初期可使用允許性高血壓策略，以支持半暗帶灌流。

次級預防

• 啟動抗血小板策略（以 aspirin 為基礎，並依中風嚴重度/情境選擇雙重抗血小板路徑）。
• 有適應症時使用高強度 statin 治療，以降低再發動脈粥樣硬化風險。
• 優化血壓、血糖、血脂與心律控制。
• 若缺損持續且出院去向（返家或復健）尚不明確，協調早期復健與社工規劃。
• 強化風險因子調整：戒菸、身體活動、體重管理、健康飲食與睡眠呼吸中止症管理。

臨床判斷應用

臨床情境

一名住院病人在晨間評估時突然出現左側臉部下垂、言語含糊與左上肢無力。

• 辨識線索：新發局灶性神經缺損，符合急性中風警訊。
• 分析線索：發現提示可能急性缺血性 CVA，需立即確認型態與篩檢再灌流適應性。
• 確立優先假設：最小化到院至影像與到院至治療延遲，以保留可存活腦組織。
• 提出解決方案：啟動中風團隊、維持 NPO、優化氧合/灌流並加速 CT/NIHSS 流程。
• 採取行動：執行流程導向緊急介入、建立 IV 管路/量測體重，並準備溶栓或取栓路徑。
• 評估結果：在目標時間窗內啟動再灌流，神經惡化受限，且及早展開預防計畫。

相關概念

• 中風 - 包含缺血與出血鑑別的廣義 CVA 架構。
• 高血壓評估與管理 - 首次與再發中風的重要可調整風險因子。
• 抗凝血藥物 - 心因性栓塞預防情境與急性後治療規劃。
• 吞嚥困難 - 急性中風照護中的吸入風險篩檢與吞嚥安全路徑。

自我檢查

1. 為何在疑似缺血性中風中，最後已知正常時間是第一優先資料點？
2. 哪些發現可決定溶栓是否安全且適當？
3. 允許性高血壓與一般慢性血壓目標有何不同？