抗抑郁药

要点

• 抗抑郁药通常需 2 周以上开始起效，明显情绪改善常需 4-8 周
• 对 OCD，SSRI 方案常需更高日剂量，且清晰疗效可能需约 8-12 周
• SSRI 为一线；TCA 和 MAOI 为第一代药物，不良反应更严重
• 黑框警告：抗抑郁药可增加儿童、青少年和年轻成人（<25 岁）自杀意念风险，治疗初期需严密监测
• 5-羟色胺综合征：高热、肌强直、意识改变、反射亢进，常见于 5-羟色胺能药物联用
• MAOI + 含酪胺食物可引发高血压危象（陈年奶酪、腌制肉类、酒精、酱油）
• 抗抑郁药不可突然停药；需按处方指导减量（常见每次减量间隔 2-6 周）
• 缓解后通常继续治疗至少约 6 个月；复发高风险者可能需要更长期维持

药物类别概览

抗抑郁药用于治疗**重性抑郁障碍（MDD）**，也用于焦虑障碍、OCD、PTSD、神经病理性疼痛、失眠和戒烟。个体反应存在差异，患者可能需尝试多个类别才能找到有效药物。部分早期改善可在 2 周后出现，但明显情绪改善常需 4-8 周。若至少两轮抗抑郁治疗后症状仍持续，处方医生可考虑难治路径（如在监督场景下鼻内艾司氯胺酮 esketamine 联合口服抗抑郁药）。

抗抑郁药类别

选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）- 一线

机制：阻断突触前神经末梢 5-羟色胺再摄取，使突触间隙 5-羟色胺累积并增强突触后受体激活。

示例：氟西汀（fluoxetine，Prozac）、舍曲林（sertraline，Zoloft）、帕罗西汀（paroxetine，Paxil）、西酞普兰（citalopram，Celexa）、艾司西酞普兰（escitalopram，Lexapro）。

适应证：MDD、OCD、PTSD、惊恐障碍、社交焦虑障碍、PMDD、神经性贪食症。

在儿童重性抑郁中，FDA 批准的 SSRI 为 8 岁及以上儿童使用氟西汀（fluoxetine），以及 12 岁及以上青少年使用艾司西酞普兰（escitalopram）。

OCD 治疗时，SSRI 常需高于抑郁方案的剂量，且反应窗口更长（约 8-12 周）。

对于部分 SSRI 方案（尤其在特定患者中的氟西汀），临床有意义的抗抑郁反应可持续累积至约 12 周。

关键副作用：性功能障碍（最常见停药原因）、恶心、头痛、失眠、紧张、体重增加。胃肠道（GI）出血风险升高，与非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿司匹林（aspirin）和抗凝药联用需谨慎。

额外护理警示：与 MAOI 联用禁忌；肝功能异常及合并 5-羟色胺能/CNS 活性药物时需谨慎。部分资料建议在特定 SSRI 方案中避免葡萄柚汁（CYP 介导相互作用潜力）。

由于 CYP450 多态性，个体代谢差异可明显，耐受与不良反应负担因人而异；应依据疗效反应滴定并严密监测 ADR。

MAOI 洗脱期：

• 多数 SSRIs：MAOI 前后需间隔 2 周
• 氟西汀（fluoxetine，半衰期长）：开始 MAOI 前需间隔 5 周

5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）

机制：阻断 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取。

示例：文拉法辛（venlafaxine，Effexor）、度洛西汀（duloxetine，Cymbalta）。

适应证：MDD、广泛性焦虑障碍、糖尿病周围神经病变（度洛西汀，duloxetine）、纤维肌痛。

监测重点：

• 文拉法辛（venlafaxine）可导致持续性血压升高，滴定期和维持期均需监测血压
• 老年人需监测低钠血症
• 肾/肝功能受损时需谨慎并按需调整剂量
• 追踪食欲/体重变化、失眠/焦虑激活，以及与 NSAID/抗凝药联用时出血风险增加
• 长期治疗中，临床需要时监测血脂/胆固醇
• 妊娠晚期暴露可出现新生儿适应不良/戒断模式（如易激惹、震颤、呼吸窘迫、喂养困难），需进行围产期风险-获益协调评估。

去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）

示例：安非他酮（bupropion，Wellbutrin）。

适应证：MDD、季节性情感障碍、ADHD、戒烟。

关键提示：安非他酮（bupropion）降低惊厥阈值，在进食障碍（电解质失衡致惊厥风险）和当前惊厥性疾病中禁用。

神经精神激活风险（如激越、偏执、幻觉、敌意或自杀意念变化）在治疗早期需严密监测，尤其用于戒烟路径时。

5-羟色胺拮抗与再摄取抑制剂（SARI）

示例：曲唑酮（trazodone）。

主要用途：最常见为超说明用于失眠的镇静/催眠。可降低唤醒相关神经递质（5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素、组胺）。通常在晚间给药。

其他抗抑郁药

示例：米氮平（mirtazapine）、沃替西汀（vortioxetine）。

临床要点：

• 米氮平（mirtazapine）常见镇静、食欲增加和体重增加；应重视基线与随访代谢趋势监测（体重、血脂、血糖风险情境）。
• 存在罕见但严重的中性粒细胞减少/粒细胞缺乏警示；若出现新发发热、咽痛、寒战或流感样不适，应立即升级处理。

三环类抗抑郁药（TCA）- 二线

机制：阻断 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，同时阻断毒蕈碱、组胺和 α1 肾上腺素受体。

示例：阿米替林（amitriptyline，Elavil）、去甲替林（nortriptyline）。

当前适应证：神经病理性疼痛、失眠、偏头痛预防（现主要用于这些情境，而非抑郁一线）。

不良反应（受体阻断相关）：

受体阻断靶点	不良反应
毒蕈碱受体（抗胆碱能）	口干、视物模糊、尿潴留、[constipation]、意识混乱
组胺受体	镇静、体重增加
α1-肾上腺素能受体	[orthostatic-hypotension]
心脏传导系统	QTc 延长、心律失常、心脏毒性

老年人风险：对抗胆碱效应敏感性更高，可致意识混乱、跌倒、谵妄。应从最低剂量起始并严密监测。

过量：可致命（尤其与酒精联用）。发生过量时：院外拨打 911，院内启动快速反应；并联系 Poison Control：1-800-222-1222。

禁忌证：近期心肌梗死、心律失常、闭角型青光眼、<12 岁儿童。

TCA 心脏风险

TCA 可延长 QTc 间期，存在危及生命心律失常（尖端扭转型室速）风险。电解质异常或心动过缓患者中需极度谨慎。

单胺氧化酶抑制剂（MAOI）- 很少使用/末线

机制：抑制单胺氧化酶，阻止 5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺分解，导致三者水平均升高。

示例：苯乙肼（phenelzine）、反苯环丙胺（tranylcypromine）。

司来吉兰（selegiline）透皮路径也用于部分重性抑郁方案。

关键危险：与含酪胺食物或兴奋剂/拟交感药联用可引发高血压危象。重度血压升高（常 >180/120 mm Hg）并伴终末器官损伤属医疗急症。

酪胺限制食物（MAOI 治疗期间需完全避免）：

• 陈年奶酪（cheddar、blue cheese、brie）
• 腌制或熏制肉类（salami、pepperoni）
• 酒精饮料（尤其啤酒、红酒）
• 酱油、味噌、照烧酱
• 发酵或腌渍食物

药物相互作用：MAOI 与所有其他抗抑郁药、兴奋剂和拟交感药联用均禁忌。 MAOI 治疗期间应避免 OTC 伪麻黄碱（pseudoephedrine）。

与阿片类联用可触发重度高热反应；糖尿病患者可能需要更密切血糖趋势复核，因 MAOI 可增强低血糖风险。

其他风险谱：可出现体位性低血压、肝毒性和惊厥风险；糖尿病患者可发生低血糖。若怀疑肝毒性，应停药并升级处理。

关键安全警示

5-羟色胺综合征

当多种 5-羟色胺能药物联用（SSRI + MAOI、曲马多（tramadol）、曲普坦类（triptans）、利奈唑胺（linezolid）），或 5-羟色胺能剂量快速上调时可发生。典型起病在 24 小时内。SHIVERS 线索：Shivering（寒战）、Hyperreflexia（反射亢进）、Increased temperature（体温升高）、Vital-sign instability（生命体征不稳）、Encephalopathy（脑病/意识改变）、Restlessness（烦躁）、Sweating（出汗）。立即处理包括停用 5-羟色胺能药并进行住院级支持治疗（含 IV 补液）；重症可能需赛庚啶（cyproheptadine）。识别延误可进展为横纹肌溶解和急性肾损伤。

自杀意念 - 黑框警告

所有抗抑郁药均带有 FDA 黑框警告：25 岁以下患者自杀意念风险增加。应在治疗最初数周及调剂量后最严密监测。建立安全约定并评估致命手段可及性。

护理评估与干预

启动前：

• 评估基线情绪、自杀意念（Columbia Suicide Severity Rating Scale）及当前用药相互作用
• 教育患者疗效需 2-6 周，不可过早停药
• 对 MAOI，在首剂前完成饮食限制宣教
• 获取基线体重/BMI，并可考虑基线 ECG（尤其 >50 岁或有心脏风险情境者）。
• 按医嘱复核基线实验室（如 CBC、电解质、肝功能、血糖/A1c、血脂）及相关抗凝状态（如华法林（warfarin）路径）。

持续监测：

• 自杀意念，尤其治疗初期数周内的 ≤24 岁患者
• 启药或调剂量后激活信号，如激越增加、冲动性上升或新发躁狂样症状
• TCA 的 QTc 间期监测（基线 ECG）
• 老年人使用 TCA 时监测跌倒风险、抗胆碱负担和意识混乱
• 出现 5-羟色胺综合征症状应立即报告
• 滴定和维持期规律追踪血压与心率，使用 SNRI 时需更密切随访。
• 对米氮平（mirtazapine）路径，监测体重和代谢趋势，并对可能提示低 WBC 负担的感染线索及时升级处理。

患者教育：

• 不可突然停药，需按医生指导减量以预防停药综合征（流感样症状、头晕、易激惹）；减量计划常见每次间隔 2-6 周
• 避免酒精（可加重 CNS 抑制并增加过量风险）
• SSRI：随餐服用可减轻恶心；未经医生指导避免与非甾体抗炎药（NSAIDs）/阿司匹林（aspirin）同用
• MAOI：整个疗程及停药后 2 周内严格执行低酪胺饮食
• MAOI：宣教高血压危象警示症状（剧烈头痛、心悸、颈项强直、胸闷、意识混乱、重度高血压）及紧急升级就医
• 在存在光敏风险方案中做好防晒，并报告严重皮疹或异常皮肤反应。

相关概念

• 精神药理学 - 包含抗精神病药和心境稳定剂在内的更广泛精神科用药总览
• 抑郁 - 抑郁障碍的病理生理与护理
• 物质使用障碍 - 抗抑郁药与酒精相互作用及禁忌
• 自伤与自杀 - 启动抗抑郁治疗患者的风险评估
• 抗焦虑药 - 常与抗抑郁药联用处理焦虑
• 镇痛药 - TCA 可作为神经病理性疼痛辅助镇痛药

自我检测

1. 一名使用氟西汀（fluoxetine）的患者被处方 MAOI 以治疗难治性抑郁。最短洗脱期是多久？为什么？
2. 5-羟色胺综合征的典型体征是什么？哪些药物组合常诱发该综合征？
3. 一名服用阿米替林（amitriptyline）的患者主诉口干、排尿困难和便秘。这些症状由哪类受体阻断导致？