精神类药物
要点
- 精神类药物通过作用于神经递质（5-羟色胺、多巴胺、GABA、去甲肾上腺素）来治疗精神健康障碍
- 抗抑郁药（SSRI/SNRI）：抑郁和多数焦虑障碍的一线；起效延迟（明显情绪反应常需 4-8 周）；需警惕 5-羟色胺综合征和治疗早期自杀风险
- 抗精神病药：第一代对应 EPS/迟发性运动障碍；第二代（非典型）对应代谢综合征；氯氮平（clozapine）需 REMS 监测粒细胞缺乏
- 锂盐（Lithium）：治疗指数窄（0.6-1.2 mEq/L）；应在末次给药后 10-12 小时监测血药；非甾体抗炎药（NSAIDs）和利尿剂可增加锂盐（lithium）中毒风险
- 苯二氮卓类：Schedule IV；GABA-A 激动；可用氟马西尼（flumazenil）逆转；绝不可突然停药
- ADHD 兴奋剂：Schedule II，存在误用/转用风险；需监测 BP/HR 和儿童生长，对胸痛、晕厥、躁狂/精神病性表现或阴茎异常勃起应升级处理
- 所有精神类药物都需监测自杀意念，尤其在起始期或调剂量时
神经递质基础
精神类药物靶向脑内神经递质失衡：
| 神经递质 | 作用 | 缺乏/过量 | 作用于该递质的药物类别 |
|---|---|---|---|
| 5-羟色胺（Serotonin, 5-HT） | 情绪、睡眠、食欲 | 缺乏对应抑郁、焦虑 | SSRI、SNRI、抗精神病药 |
| 去甲肾上腺素（Norepinephrine, NE） | 警觉性、唤醒 | 过多对应焦虑；缺乏对应抑郁 | SNRI、TCA、MAOI |
| 多巴胺（Dopamine） | 奖赏、运动 | 过多对应精神病性症状；缺乏对应 EPS | 抗精神病药（阻断）、抗抑郁药 |
| GABA | 抑制性（镇静） | 缺乏对应焦虑、惊厥 | 苯二氮卓类、丁螺环酮（buspirone） |
| 谷氨酸（Glutamate） | 兴奋性 | 过多对应躁狂、神经毒性 | 锂盐（lithium，降低） |
第 1 类：抗抑郁药
用于重性抑郁障碍、焦虑障碍、OCD、PTSD 和惊恐障碍的一线药物治疗。
起效时间：初步获益可在 2 周后出现，但明显情绪反应常需 4-8 周，即使早期无明显改善也应持续治疗。
主要亚类：
- SSRI：舍曲林（sertraline）、氟西汀（fluoxetine）、艾司西酞普兰（escitalopram），一线优选，阻断 5-羟色胺再摄取
- SNRI：文拉法辛（venlafaxine）、度洛西汀（duloxetine），阻断 5-羟色胺 + 去甲肾上腺素再摄取
- 曲唑酮（trazodone，SARI）：常超说明用于失眠镇静
- TCA：阿米替林（amitriptyline）、去甲替林（nortriptyline），抗胆碱负担高，过量有致命风险
- MAOI：苯乙肼（phenelzine）、反苯环丙胺（tranylcypromine），饮食和药物相互作用严重（酪胺可致高血压危象）
黑框警告 - 抗抑郁药与自杀风险
所有抗抑郁药均带有 FDA 黑框警告，提示 25 岁以下儿童、青少年和年轻成人自杀想法及行为风险增加。治疗最初数周或调剂量时需严密监测。
对至少两轮抗抑郁治疗后仍难治的抑郁，可在持续口服抗抑郁治疗基础上使用监督下鼻内艾司氯胺酮（esketamine）。
第 2 类：抗精神病药
用于治疗精神分裂症、分裂情感障碍、双相躁狂及其他障碍中的精神病性特征。
第一代（典型）抗精神病药
机制：阻断边缘系统与基底节 D2（多巴胺）受体。
药物：氯丙嗪（chlorpromazine，Thorazine）、氟哌啶醇（haloperidol，Haldol）、奋乃静（perphenazine）、氟奋乃静（fluphenazine）。
主要不良反应：
- 锥体外系症状（EPS）：静坐不能（坐立不安）、肌张力障碍（急性肌收缩）、类帕金森综合征（震颤、强直、运动迟缓）
- 迟发性运动障碍（TD）：持续 ≥1 个月的不自主重复运动（伸舌、鬼脸、咂嘴），可能不可逆
- 抗胆碱效应（口干、便秘、尿潴留）与镇静
- 累及喉肌的急性肌张力障碍属气道急症，需快速注射苯海拉明（diphenhydramine）或苄托品（benztropine）处理。
第二代（非典型）抗精神病药
机制：阻断 D2 + 5-HT2A 受体，可在较低 EPS 风险下同时治疗阳性症状（幻觉、妄想）和阴性症状（情感平淡、社交退缩）。
药物：利培酮（risperidone）、奥氮平（olanzapine）、喹硫平（quetiapine）、齐拉西酮（ziprasidone）、阿立哌唑（aripiprazole）、帕利哌酮（paliperidone）、鲁拉西酮（lurasidone）。
卢马特培酮（lumateperone）也用于双相抑郁路径，可单药或与锂盐（lithium）/丙戊酸盐（valproate）辅助联用。
主要不良反应：
- 代谢综合征：体重增加、高血糖、高血压、甘油三酯升高，需监测体重、血糖、血脂
- QTc 延长风险（齐拉西酮，ziprasidone > 其他），建议基线 ECG
- 体位性低血压、镇静
- 长效注射制剂可改善依从性（给药频率随药物不同，可为每月 2 次、每月、每 3 个月或每 6 个月）。
氯氮平（clozapine）- 难治性精神分裂症
适应证：仅用于对至少 2 个足量抗精神病方案无应答的精神分裂症。
独特风险：粒细胞缺乏（可致命），需进入 REMS 监测计划并规律监测 ANC（绝对中性粒细胞计数）。同时存在心肌炎风险。
恶性综合征（NMS）
抗精神病药罕见但危及生命并发症，表现为发热、重度肌强直（“铅管样”）、意识改变和自主神经不稳定。应立即停用抗精神病药并实施支持治疗。
症状反应时间存在差异：激越/幻觉可在数日改善，妄想通常需数周，完整疗效可达约 6 周。
第 3 类：心境稳定剂
主要用于双相障碍（急性躁狂、维持治疗、双相抑郁）。
锂盐（Lithium，金标准）
机制：影响多种神经递质的合成、释放和再摄取，降低兴奋性神经传递（多巴胺、谷氨酸）并增强抑制性 GABA 传递。
主要作用：在双相障碍中用于急性躁狂和维持治疗的一线心境稳定剂；躁狂症状可在约 1-3 周内开始下降，并具抗自杀获益。
治疗指数窄：需常规监测血药浓度。
- 血药采样应在末次给药后 10-12 小时
- 治疗范围：0.6-1.2 mEq/L（维持期常更接近 0.6）
- 部分急性治疗方案目标可设在治疗上限（如 0.8-1.2 mEq/L）；始终遵循当前处方目标范围并动态评估趋势。
- 中毒水平与表现：
| 血清水平 | 临床体征 |
|---|---|
| 1.5–2.5 mEq/L | 嗜睡、震颤、恶心、呕吐 |
| 2.5–3.5 mEq/L | 意识混乱、激越、[delirium]、心动过速 |
| >3.5 mEq/L | 昏迷、惊厥、高热、低血压 |
关键药物相互作用：非甾体抗炎药（NSAIDs）和利尿剂可升高锂盐（lithium）水平并致中毒；茶碱（theophylline）可降低锂盐水平。 其他相互作用路径包括 5-羟色胺能药物（5-羟色胺毒性风险）、卡马西平（carbamazepine，CNS 毒性负担）以及神经肌肉阻滞剂（作用延长风险）。
护理关键点：
- 随餐给药；维持充足水化（1.5-3 L/日）
- 若出现胃肠道（GI）不适，分次给药可提高耐受
- 保持稳定钠摄入，钠骤减可升高中毒风险，钠骤增可使锂盐（lithium）降至亚治疗水平
- 在明显肾/心血管疾病、重度脱水或钠耗竭状态中应避免或仅由专科指导使用；合并利尿剂治疗会实质性提高中毒风险。
- 监测肾功能和甲状腺功能（长期可致甲减）
- 在 Addison 病生理中应避免使用，因钠丢失状态可加速锂盐重吸收并致中毒
- 长期治疗监测钙/甲状旁腺趋势，因锂盐（lithium）可促进甲状旁腺功能亢进模式
- 监测肾源性尿崩样表现（多尿/多饮），与 ADH 阻断相关
- 按医嘱获取并追踪基线安全数据（如 ECG、CBC、电解质、肝功能和 TSH）
- 教育早期中毒线索：腹泻、呕吐、嗜睡、肌无力、协调差
- 出现晕厥、心悸/心律异常、明显头晕或呼吸困难应紧急升级，因锂盐（lithium）可伴 ECG 异常与重度心律失常风险
- 疑似中毒时立即通知医生、停用锂盐并支持补液；重症可能需透析
- 锂盐（lithium）血药高于约 2.5 mEq/L 即应视为医疗急症，即使症状尚不明显
- 妊娠和哺乳期通常避免使用，除非风险-获益评估支持继续
- 儿科安全性证据有限，许多资料不建议 12 岁以下常规使用，除非专科指导
抗惊厥类心境稳定剂
在双相障碍中可作为锂盐（lithium）的辅助或替代：
- 丙戊酸/丙戊酸二钠（valproic acid/divalproex sodium，Depakote）：用于急性躁狂（含部分快速循环模式）；治疗范围约 50-125 mcg/mL；监测肝功能、血小板及胰腺炎线索（amylase/lipase）
- 卡马西平（carbamazepine，Tegretol）：治疗范围约 4-12 mcg/mL；监测 CBC 和肝功能以警惕骨髓/肝毒性；怀疑明显毒性时（如血药高于约 20 mcg/mL 并伴神经或胃肠道（GI）症状）应停药并升级处理
- 拉莫三嗪（lamotrigine，Lamictal）：用于双相抑郁维持；必须缓慢滴定以预防 Stevens-Johnson 综合征（重度皮疹）
- 托吡酯/奥卡西平（topiramate/oxcarbazepine）情境：用于部分难治躁狂路径；监测类别相关不良反应，如视觉/认知效应（托吡酯，topiramate）和低钠血症（奥卡西平，oxcarbazepine）
完整抗惊厥药物谱见 抗惊厥药。
第 4 类：抗焦虑药
用于焦虑障碍、急性激越和惊恐。
- 苯二氮卓类（劳拉西泮（lorazepam）、阿普唑仑（alprazolam）、地西泮（diazepam））：Schedule IV；GABA-A 激动；起效快；逆转药 = 氟马西尼（flumazenil）；绝不可骤停；+ 阿片类有呼吸抑制黑框警告
- 丁螺环酮（buspirone）：非成瘾替代药；5-HT1A 部分激动；起效 2-4 周；无镇静
- SSRI/SNRI：慢性焦虑障碍一线
完整药物谱见 抗焦虑药。
第 5 类：镇静催眠药
用于失眠，前提是非药物措施失败。
- Z-drugs（唑吡坦（zolpidem）、艾司佐匹克隆（eszopiclone）、扎来普隆（zaleplon））：Schedule IV；GABA-A 激动；Beers Criteria，老年人应避免
- 雷美替胺（ramelteon）：褪黑素 MT1/MT2 激动剂；非管制药；老年人中更优选
- 食欲素拮抗剂（苏沃雷生，suvorexant）：Schedule IV；抑制清醒驱动
完整药物谱见 镇静催眠药。
第 6 类：兴奋剂与非兴奋剂（ADHD/发作性睡病）
用于儿童、青少年和成人 ADHD（在更广泛治疗计划中按适应证使用）。
机制：阻断去甲肾上腺素与多巴胺再摄取，提高突触儿茶酚胺水平；在 ADHD 中可改善专注与自控，即便表现为“反常镇静”效应。
兴奋剂药物：哌甲酯（methylphenidate）、安非他明（amphetamine）、右旋安非他明（dextroamphetamine）、利斯德安非他明（lisdexamfetamine）、右旋哌甲酯（dexmethylphenidate）。
安全特征：
- Schedule II 管制药，具有较高滥用/依赖与转用风险。
- 常见不良反应：失眠、食欲抑制/体重下降、腹痛、头痛。
- 较少见不良反应：运动/发声抽动、人格平淡化。
- 需紧急升级的严重不良反应：胸痛/晕厥、重度高血压症状、躁狂/精神病性表现、外周血管症状、阴茎异常勃起。
- 与 MAOI 联用禁忌，MAOI 停药后 14 天内也禁用。
- 严重结构性心脏病患者（如结构异常、心肌病、显著心律失常或冠状动脉疾病）除非专科风险-获益评估支持，否则应避免使用。
- 启动前应复核其他禁忌模式（如青光眼、甲亢及重度未控制精神症状）。
护理关键点：
- 治疗前与治疗中评估误用/转用风险；教育上锁存放、不得分享、通过回收渠道处置。
- 规律监测血压和脉搏。
- 儿科患者监测食欲、体重和线性生长。
- 缓释兴奋剂制剂应避免酒精。
- 缓释哌甲酯（methylphenidate）应晨间给药，且不可压碎/咀嚼/掰开改释胶囊。
- 教导家庭监测并报告指端缺血/Raynaud 样征象（手指或脚趾麻木、发冷、疼痛、颜色由苍白-蓝-红变化）。
- 教导有高血压病史患者，未经处方医生批准避免 OTC 拟交感药（如伪麻黄碱（pseudoephedrine）/苯肾上腺素（phenylephrine））。
- 剂量/频次优化在前 1-3 个月常需每周随访。
非兴奋剂路径：
- 托莫西汀/维洛沙嗪（atomoxetine/viloxazine，NRI 路径）：适用于兴奋剂不耐受或转用风险高情境；起始和调剂量期间监测新发自杀意念。
- α2 激动剂（胍法辛（guanfacine）/可乐定（clonidine））：可减轻多动/冲动，但可致镇静、心动过缓和低血压；可乐定（clonidine）不可骤停，以免反跳性高血压。
- 促醒的发作性睡病路径：莫达非尼（modafinil）、匹托利生（pitolisant）、索利安非托（solriamfetol）用于日间过度嗜睡；莫达非尼（modafinil）可降低口服激素避孕有效性。
- 羟丁酸钠（sodium oxybate）：治疗发作性睡病相关猝倒和日间过度嗜睡，但存在显著误用与呼吸抑制风险，仅通过受限 REMS 计划发放。
ADHD 护理评估与照护计划见 注意缺陷多动障碍。
护理评估
启动任何精神类药物前：
- 完整精神状态检查（含自杀意念）
- 用药史：既往精神科用药及疗效反应
- 物质使用史（与CNS 抑制剂相互作用）
- 体格评估：基线体重、生命体征、代谢指标（抗精神病药尤需关注）
- 妊娠/哺乳状态
持续监测：
- 自杀意念，尤其前 1-4 周
- 用药依从性（精神类药物常被过早停用）
- 各类别特异不良反应（EPS、代谢综合征、锂盐（lithium）中毒线索）
- 处方兴奋剂时进行安全监测（BP/HR、食欲/体重、生长、睡眠及误用/转用信号）
- 需监测治疗药物浓度的药物（锂盐（lithium）、部分抗惊厥药）
患者教育：
- 未经医生指导不可骤停
- 治疗起效需要时间，需设定现实预期（抗抑郁药 2-4 周，锂盐（lithium）1-3 周）
- 出现锂盐（lithium）中毒线索应立即报告：持续腹泻/呕吐、嗜睡、肌无力、共济失调/协调差、耳鸣或大量稀释尿。
- 初始使用锂盐（lithium）时，在明确警觉性影响前避免驾驶或操作重型机械。
- 出现新发或加重的自杀想法、异常行为或重度不良反应应立即报告
- 避免酒精和CNS 抑制剂（尤其苯二氮卓类治疗时）
- 使用可靠药物信息资源：面向临床的 FDA 标签数据（如 DailyMed）和面向患者的通俗资源（如 MedlinePlus 与 NAMI 教育页面）
相关概念
- 抗抑郁药 - SSRI、SNRI、TCA、MAOI 完整药物谱
- 抗焦虑药 - 苯二氮卓类、丁螺环酮（buspirone）与 SSRI/SNRI 的抗焦虑应用
- 镇静催眠药 - 失眠治疗中的 Z-drugs、雷美替胺（ramelteon）与食欲素拮抗剂
- 注意缺陷多动障碍 - 兴奋剂治疗的评估与护理计划情境
- 抗惊厥药 - 作为心境稳定剂的抗惊厥药（valproate、lamotrigine）
- 精神药理学 - 精神健康概念中的精神科用药总览
- 物质使用障碍 - 苯二氮卓依赖与戒断管理
- 自伤与自杀 - 抗抑郁药黑框警告与自杀风险监测
自我检测
- 一名使用锂盐（lithium）的患者报告恶心、手抖和过度口渴。你怀疑什么？哪一血药水平提示需立即干预的中毒？
- 一名 2 个月前开始抗精神病药的患者出现不自主咂嘴和伸舌。你怀疑哪种锥体外系并发症？其持续存在的临床意义是什么？
- 医生为难治性精神分裂症患者开具氯氮平（clozapine）。在配药前必须落实哪项强制监测计划？