抗精神病药
要点
- 抗精神病药通过阻断多巴胺（D2）受体起效；第一代药物主要改善阳性症状，第二代药物可同时覆盖阳性与阴性症状。
- 第一代（“典型”）抗精神病药锥体外系副作用（EPS）风险最高，包括迟发性运动障碍。
- 第二代（“非典型”）抗精神病药 EPS 风险较低，但与代谢综合征、体重增加和高血糖相关。
- 两代药物均可能引发恶性综合征（NMS），需立即停药并进行紧急处理。
- 激越/幻觉可在数日内改善，妄想通常需数周改善，完整疗效常需约 1-2 个月。
- 长效注射抗精神病药可改善依从性，给药周期可从每月 2 次到每 6 个月一次不等。
- 在痴呆相关精神病老年患者中，一代和二代抗精神病药均与死亡风险增加相关。
病理生理
精神病性状态涉及多巴胺能、5-羟色胺能和谷氨酸能神经传递异常。阳性症状（幻觉、妄想、言语紊乱）与基底节和边缘系统 D2 受体过度活化相关。阴性症状（情感平淡、意志缺乏、社交退缩）与前额叶皮层多巴胺活性不足相关。
抗精神病药主要通过阻断 D2 受体减轻阳性症状。第二代药物还阻断 5-HT2A 受体，有助于改善阴性症状并降低 EPS 风险。 早期反应时间存在差异：激越和幻觉可在数日改善，妄想常需数周，完整治疗效应可达约 6 周。
分类
| 代别 | 代表药物 | 关键特点 |
|---|---|---|
| 第一代（典型） | 氟哌啶醇（haloperidol）、氯丙嗪（chlorpromazine）、氟奋乃静（fluphenazine） | D2 阻断强；EPS 风险高；对阳性症状有效 |
| 第二代（非典型） | 利培酮（risperidone）、奥氮平（olanzapine）、喹硫平（quetiapine）、阿立哌唑（aripiprazole）、氯氮平（clozapine） | D2 + 5-HT2A 阻断；EPS 较低；代谢风险更高 |
临床选药常优先第二代药物处理阳性症状（氯氮平（clozapine）通常因中性粒细胞减少风险保留用于难治路径）。
护理评估
NCLEX 重点
治疗前和治疗中均需监测锥体外系副作用、代谢变化（体重、血糖、血脂）及 QTc 延长风险。
- 评估基线生命体征、体重、BMI、空腹血糖和血脂。
- 按医嘱获取基线及持续监测数据：ECG（PR/QTc 情境）、CBC、电解质、肝肾功能、甲状腺指标及血糖/血脂趋势。
- 评估当前用药中是否存在延长 QTc 药物或抗胆碱负担。
- 对氟哌啶醇（haloperidol），给药前筛查帕金森病或路易体痴呆病史，因其对多巴胺阻断高度敏感。
- 筛查糖尿病、心律失常或代谢疾病个人/家族史。
- 评估高泌乳素表现（如溢乳、男性乳房发育、性功能障碍、月经变化）。
- 以异常不自主运动量表（AIMS）进行基线不自主运动评估。
- 氯氮平（clozapine）需基线 ANC（绝对中性粒细胞计数）并纳入 REMS 计划。
护理干预
- 随餐给药可减少胃肠道（GI）不适；尤其在起始期监测体位性低血压。
- 教育患者不可突然停药，需在医生指导下减量。
- 监测并报告常见类别效应：口干、便秘、视物模糊、尿潴留、嗜睡、头晕、坐立不安、体重增加、恶心/呕吐及低血压。
- 对镇静负担，需与医生协调给药时机，并在早期实施防跌倒措施。
- 教导患者出现不自主或不可控运动时及时联系处方医生。
- 强化宣教：突然停药可触发戒断反应，包括头晕、恶心/呕吐及口舌颌部不自主运动。
- 教导患者避免酒精及其他CNS 抑制剂，除非医生明确允许，因叠加镇静会加重精神运动损害和安全风险。
- 在住院氯氮平（clozapine）路径中密切监测肠道状态（含肠鸣音），重度便秘可进展为肠缺血/坏死性结肠炎。
- 对高度猜疑/偏执患者，在其面前打开药物并解释每一步，以降低不信任并提高给药配合度。
- 监测 NMS 体征：高热、重度肌强直、意识混乱/激越及自主神经不稳定。关注相关实验室异常（WBC、肌酸磷酸激酶、肝酶升高，以及伴肌红蛋白尿时可能出现急性肾损伤）。若怀疑应立即停用抗精神病药并升级处理。
- 对疑似 NMS，预期治疗可能包括丹曲林（dantrolene）与溴隐亭（bromocriptine），并联合补液、降温及电解质监测。
- 如合并锂盐（lithium），用药期间需严密监测神经毒性线索（乏力、嗜睡、发热、震颤、意识混乱、EPS 加重）并立即升级处理。
- 氯氮平（clozapine）：因粒细胞缺乏风险，前 6 个月需每周监测 ANC（ANC <1500/mm³ 时停药）。
- 对依从障碍可考虑长效注射制剂（依药物可为每月 2 次、每月、每 3 个月或每 6 个月）。
- 在氯氮平（clozapine）路径中，按 REMS 要求协调 ANC 监测，出现发热/感染征象应立即升级处理。
- 强化类别特异宣教，如防晒/光敏防护，以及在存在青光眼风险或抗胆碱负担时进行年度眼科随访。
锥体外系副作用（EPS）
- 静坐不能（Akathisia）：运动性不安、无法静坐，易误判为激越
- 肌张力障碍（Dystonia）：颈部、下颌、眼肌或喉部不自主肌收缩，急性喉肌张力障碍属气道急症
- 类帕金森综合征（Pseudoparkinsonism）：震颤、强直、运动迟缓，需减量或加用抗胆碱药
- 迟发性运动障碍（Tardive dyskinesia）：舌面部和肢体重复不自主运动，可能不可逆；一代药和长期使用更常见
- 急性肌张力障碍常在注射苯海拉明（diphenhydramine）或苄托品（benztropine）后 10-30 分钟内改善。
Beers Criteria
抗精神病药在合并痴呆的老年人中属于潜在不适当用药，与认知下降和死亡风险增加相关。
抗胆碱负担风险
第一代路径可加重泌尿和肠道潴留并升高眼压；在 BPH、机械性或神经源性胃肠道（GI）/泌尿生殖系统（GU）梗阻以及闭角型青光眼情境中需特别谨慎。
黑框警告
痴呆相关精神病老年患者使用抗精神病药与死亡风险升高相关。 在该人群中需严密监测心血管事件和感染（包括肺炎）。
药理学
| 药物类别 | 代表药物 | 关键护理注意事项 |
|---|---|---|
| 第一代抗精神病药 | 氟哌啶醇（haloperidol）、氟奋乃静（fluphenazine）、氯丙嗪（chlorpromazine） | EPS/TD 风险高；需监测 AIMS；急性肌张力障碍可用苯海拉明（diphenhydramine）或苄托品（benztropine）处理 |
| 第二代抗精神病药 | 奥氮平（olanzapine）、喹硫平（quetiapine）、利培酮（risperidone）、阿立哌唑（aripiprazole）、鲁拉西酮（lurasidone） | 每季度监测体重、空腹血糖和血脂；EPS 较少但代谢风险更高；鲁拉西酮（lurasidone）随餐吸收增加 |
| [clozapine] | 氯氮平（clozapine） | 保留用于难治性精神分裂症；需每周 ANC 监测；有粒细胞缺乏风险 |
| 用于 TD 的 VMAT2 抑制剂 | 氘代丁苯那嗪（deutetrabenazine）、缬苯那嗪（valbenazine） | 对持续性迟发性运动障碍，在复评抗精神病方案后可作为一线药物选择 |
阿立哌唑（aripiprazole）特异安全情境包括罕见强迫行为模式（如赌博、暴食、强迫购物或性欲亢进），应进行筛查并及时升级处理。
临床判断应用
临床情景
一名因精神分裂症使用氟哌啶醇（haloperidol）的患者出现颈部僵硬、眼球上翻和下颌强直。
- 识别线索：急性肌张力障碍，属于第一代抗精神病药相关 EPS。
- 分析线索：抗精神病药给药后突发 EPS。
- 确定优先假设：急性肌张力障碍需立即处理。
- 制定方案：按医嘱给予 IM 苯海拉明（diphenhydramine）或苄托品（benztropine），并通知医生。
- 采取行动：执行 PRN 医嘱并在 20-30 分钟后复评。
- 评估结局：肌痉挛缓解，并评估是否改用 EPS 风险更低药物。
相关概念
- 精神药理学 - 跨药物类别的精神科药物总览。
- 精神类药物 - 广义精神科药物类别框架。
- 抗抑郁药 - 用于分裂情感障碍时的联合情境。
- 代谢综合征与成人慢病风险 - 第二代抗精神病药的重要长期风险。
- 镇静药 - 合并使用时 CNS 抑制叠加风险。
自我检测
- 第一代与第二代抗精神病药在受体作用及副作用谱上有何差异？
- 四类锥体外系副作用分别是什么？其中哪一种可能不可逆？
- 抗精神病药治疗需要哪些基线和持续监测参数？