镇静催眠药
要点
- 镇静催眠药是用于失眠的CNS 抑制剂，仅在非药物措施失败后使用
- 苯二氮卓类为第一代催眠药，依赖潜力显著；Schedule IV；停药需减量
- 巴比妥类（如苯巴比妥，phenobarbital）属于较早期CNS 抑制剂，现主要用于惊厥/镇静情境，因过量可致命
- Z-drugs（唑吡坦（zolpidem）、艾司佐匹克隆（eszopiclone）、扎来普隆（zaleplon））为非苯二氮卓类 GABA-A 激动剂；Schedule IV；滥用风险相近
- Z-drugs + Beers Criteria：老年人应避免（跌倒风险高、意识混乱、顺行性遗忘）
- 雷美替胺（ramelteon）：褪黑素受体激动剂，非管制药；无成瘾风险；老年人中更优选
- 食欲素受体拮抗剂（苏沃雷生/莱博雷生/达利雷生，suvorexant/lemborexant/daridorexant）：在发作性睡病中禁用，且肝病情境需避免/慎用
- 服用 Z-drugs 或苯二氮卓类后，应保证7-8 小时睡眠时间，以防次日镇静受损
药物类别概览
镇静催眠药为 CNS 抑制剂，可诱导睡眠。镇静药（抗焦虑）与催眠药的区别主要取决于剂量，低剂量主要抗焦虑与镇静，高剂量可诱导睡眠。失眠障碍定义为每周 ≥3 夜、持续 ≥1 个月的入睡或维持睡眠困难，并导致日间功能受损。
必须先尝试非药物措施：睡眠卫生、失眠认知行为治疗（CBT-I）、刺激控制和放松技术。
主要药物类别
巴比妥类（传统/高风险 CNS 抑制剂）
代表药：苯巴比妥（phenobarbital）。
当前定位：主要用于抗惊厥/镇静；因毒性和依赖风险高，通常不作为常规焦虑/失眠一线。
安全特征：
- Schedule IV 管制药，存在滥用潜力
- 安全窗窄，过量可导致深度 CNS/呼吸抑制及死亡
- 与酒精/阿片类/其他镇静药联用可叠加 CNS 抑制，应避免
- 长期治疗后不可突然停药（戒断惊厥风险）
监测要点：
- 作为抗惊厥管理时，苯巴比妥（phenobarbital）治疗血药浓度通常为 15-40 mcg/mL
- 妊娠期和老年人慎用或避免；1 月龄以下婴儿除非专科明确医嘱应避免
- 告知使用激素避孕者治疗期间应加用非激素后备避孕
苯二氮卓类
机制：增强 GABA-A 受体活性，增加氯离子传导，导致 CNS 抑制，从而镇静并诱导睡眠。
分级：DEA Schedule IV，存在躯体依赖和滥用潜力。
药物：替马西泮（temazepam，肝病老年患者常用优选）、三唑仑（triazolam，起效快，应在上床后服用；肝硬化禁用）、咪达唑仑（midazolam，IV 短效操作镇静）。
劳拉西泮（lorazepam）特异安全点：与阿片类合用有黑框警告（深度镇静/呼吸抑制/昏迷/死亡）；在虚弱老年人中常采用较低初始剂量（如许多临床场景中初始不超过 2 mg）并严密复评。
不良反应：日间镇静、顺行性遗忘、意识混乱、停药后反跳性失眠、躯体依赖。
关键规则：绝不可突然停药，需减量以预防戒断惊厥和反跳性失眠。
非苯二氮卓类 Z-drugs（GABA-A 激动剂）
非苯二氮卓类作用于 GABA-A 不同亚基，与经典苯二氮卓相比抗焦虑作用更弱、对诱导睡眠更有选择性。
| 药物 | 作用时长 | 关键要点 |
|---|---|---|
| 唑吡坦（zolpidem，Ambien） | 短效 | 处方最常见；主要改善入睡；应在临睡前立即服用；需保证 7 小时睡眠窗口 |
| 扎来普隆（zaleplon，Sonata） | 超短效 | 最长 7-10 天；仅缩短入睡潜伏期（对总睡眠时长或夜间觉醒无明显作用） |
| 艾司佐匹克隆（eszopiclone，Lunesta） | 长效 | 唯一获批长期使用（12+ 月）的 Z-drug；可缩短入睡潜伏期并延长总睡眠时长；常见口中异味 |
共同不良反应：顺行性遗忘、复杂睡眠行为（梦游、睡眠驾驶，在无意识状态下发生）、幻觉、抑郁加重和自杀意念。
Z-drug 复杂睡眠行为 - FDA 警示
唑吡坦（zolpidem）、扎来普隆（zaleplon）和艾司佐匹克隆（eszopiclone）与复杂睡眠行为相关，包括梦游、睡眠驾驶及其他在未完全清醒状态下进行的活动。此类行为可导致重伤或死亡。若发生复杂睡眠行为应停药。
食物相互作用：不可与高脂餐同服，起效可延迟约 1 小时。
Beers 标准（Beers Criteria）：Z-drugs 被列入老年人潜在不适当用药，应避免，因会增加跌倒、骨折和认知受损风险。
褪黑素受体激动剂
雷美替胺（ramelteon，Rozerem）：选择性褪黑素 MT1/MT2 受体激动剂，模拟天然褪黑素，促进入睡。
优势：非管制药；无依赖潜力；无反跳性失眠；适合长期使用及老年人。
主要效应：缩短入睡潜伏期（缩短入睡时间）；对总睡眠时长影响不显著。
不良反应：头晕、头痛、嗜睡，长期使用可见内分泌效应（泌乳素升高、睾酮降低）。
禁忌证：重度肝功能损害。抑郁和睡眠呼吸暂停情境中需谨慎。不可与高脂餐同服。
食欲素受体拮抗剂
药物：苏沃雷生（suvorexant，Belsomra）、莱博雷生（lemborexant，Dayvigo）、达利雷生（daridorexant，Quviviq），均为 Schedule IV。
机制：阻断食欲素（下丘脑分泌素）受体，抑制清醒驱动，促进入睡与维持睡眠。
相对苯二氮卓优势：呼吸抑制更少，潜在依赖风险较低。
给药方式：服药后 30 分钟内需上床，需保证 7 小时睡眠时间。
不良反应：日间嗜睡、睡眠瘫痪、入睡前幻觉。
禁忌证/慎用：
- 在发作性睡病中禁用
- 重度肝病中避免使用，处方前需评估肝功能
- 儿科人群安全性和有效性尚未确立
护理评估
给药前：
- 评估睡眠模式：入睡潜伏期、睡眠时长、夜间觉醒、日间功能受损
- 评估已尝试的非药物睡眠策略
- 复核当前用药中 CNS 抑制相互作用（阿片类、酒精、苯二氮卓类）
- 评估跌倒风险，对所有催眠药使用者实施床旁警报与呼叫铃宣教
- 老年人依据 Beers Criteria 优先考虑雷美替胺（ramelteon）或褪黑素，而非苯二氮卓类/Z-drugs
给药后：
- 给药前确保患者已在床上并升起床栏
- 监测呼吸抑制（尤其苯二氮卓类与阿片类或酒精联用时）
- 次晨评估定向力、残余镇静和认知受损
- 对注射用苯二氮卓类，频繁复评气道通畅/通气并按需支持
- 劳拉西泮（lorazepam）后强化协助下床行走，尤其前 8 小时内跌倒风险更高
患者教育：
- 仅在计划有 7-8 小时连续睡眠时服药
- 未完全清醒前不可驾驶或操作机械
- 避免酒精，酒精会增强 CNS 抑制并显著增加风险
- 不可与高脂餐同服（Z-drugs、雷美替胺（ramelteon），会延迟吸收）
- Z-drugs：若出现任何睡眠行为事件（如梦游）应停药并报告
- 苯二氮卓类：不可骤停，需按医生方案减量
- 对已使用至少 1 周的非苯二氮卓镇静催眠药，也应避免突然停药，需减量以减少戒断/反跳性失眠风险
- 强调间歇使用以防耐受并维持疗效
- 对注射劳拉西泮（lorazepam），至少 24-48 小时避免酒精，并延后 24-48 小时驾驶或危险活动（或直至镇静完全消退）
- 若怀疑过量，立即启动急救并联系 Poison Control（1-800-222-1222）
相关概念
- 抗焦虑药 - 苯二氮卓类可同时用于焦虑与失眠
- 睡眠支持措施 - 睡眠护理评估与非药物干预
- 精神类药物 - 全部精神科药物类别总览
- 抗抑郁药 - 曲唑酮（trazodone，SARI）常被超说明用于失眠镇静
- 阿片类 - 阿片类与苯二氮卓联用会显著增加呼吸抑制风险
- 老年评估与多重用药安全 - Beers Criteria 与老年镇静催眠药风险
自我检测
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