抑郁症
关键点
- 抑郁症是一组心境障碍，以持续的抑郁或易激惹情绪、兴趣/愉悦丧失（快感缺失）以及影响功能的相关认知与躯体症状为特征。
- 重度抑郁障碍（Major Depressive Disorder, MDD）：在 ≥2 周内符合 DSM-5-TR 9 项标准中的 ≥5 项；且至少一项症状为抑郁心境或快感缺失。
- 类型：MDD、持续性抑郁障碍（心境恶劣）、经前烦躁障碍（PMDD）、产后抑郁和季节性情感障碍。
- 治疗：80–90% 的抑郁患者对治疗反应良好，包括抗抑郁药、心理治疗、ECT、TMS 与自我照护。
- 优先评估：自杀风险筛查（PHQ-9、Columbia Suicide Severity Rating Scale）；对有计划的自杀意念需立即通知医生。
- 抗抑郁药：SSRI 为一线；监测血清素综合征；MAOI 需执行酪胺饮食限制。
- 在严重疾病情境中，持续的无望感/无助感或自杀倾向不属于正常哀伤，需紧急升级处理。
- 抑郁性疾病是全球主要死亡风险情境之一；全球每年超过 700,000 例死亡与自杀有关。
- 抑郁负担巨大且分布不均：女性终生重度发作风险高于男性，且许多受影响人群仍因污名与可及性障碍未获得充分治疗。
病理生理
抑郁症涉及大脑边缘系统与前额叶皮质内神经递质失调，尤其是血清素（serotonin）、去甲肾上腺素（norepinephrine）和多巴胺（dopamine）。神经影像研究显示，慢性抑郁可见前额叶皮质活动降低和海马体积减少。
边缘系统-下丘脑应激信号同样相关：即使症状改善后，杏仁核活动增高仍可持续；而下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA）轴失调（CRH 促进 ACTH 分泌，继而升高 cortisol）会随时间加重抑郁症状负担。
其他神经递质通路模式在临床上也有意义：多巴胺失调会导致快感缺失；部分研究显示低血清素传递代谢物与更高自杀风险相关；抑制性 GABA 信号降低与重度抑郁障碍相关。
在慢性应激状态下，战斗或逃跑信号的反馈关闭可能效率下降，出现持续升高的 cortisol 与 CRH 负担。该模式与抑郁及更广泛的心代谢和免疫负荷相关；在有效治疗（包括抗抑郁药或适应证下的 ECT）过程中，CRH 下降常与症状改善同步。
医学性与药物相关通路同样具有临床重要性。相当一部分抑郁表现与潜在躯体疾病相关（如甲状腺功能障碍、心肌梗死后心血管疾病、神经系统疾病、慢性疼痛及部分感染/炎症性疾病）。药物/物质暴露也可加重心境或诱发抑郁症状，包括皮质类固醇、部分降压药、部分抗癫痫药、口服避孕药、巴比妥类，以及大量饮酒或大麻使用。
风险因素：抑郁个人史或家族史、创伤、慢性疾病、物质使用、激素变化与社会隔离。
抑郁障碍类型
| 类型 | 持续时间 | 关键特征 |
|---|---|---|
| 重度抑郁障碍（MDD） | ≥2 周 | 符合 DSM-5-TR 标准 5 项以上；其中一项必须为抑郁心境或快感缺失 |
| 持续性抑郁障碍（心境恶劣） | 成人：≥2 年；儿童/青少年：≥1 年 | 长期抑郁或易激惹心境，症状强度较低但持续存在 |
| 产后抑郁 | 分娩后 1 年内 | 由产后激素变化触发的抑郁发作；严重未治疗发作可进展为产后精神病急症 |
| 经前烦躁障碍（PMDD） | 反复发作；黄体期 | 月经前一周出现显著心境改变、易激惹和抑郁 |
| 季节性情感障碍（SAD） | 季节性模式 | 秋冬起病、春季好转；影响约 5% 的美国成年人；对光照疗法有反应 |
| 由其他医学状况所致的抑郁障碍 | 可变 | 抑郁症状是其他医学疾病的直接生理后果（如内分泌、神经系统、自身免疫疾病） |
| 物质/药物诱发性抑郁障碍 | 可变 | 抑郁综合征出现在使用、中毒、戒断或药物暴露期间，需评估时间相关性 |
| 伴抑郁心境的适应障碍 / 其他特定或未特定抑郁障碍 | 通常与应激源相关或处于阈下 | 存在痛苦与功能损害，但未达到特定抑郁障碍的完整诊断标准 |
围产期心境障碍连续体
- 产后情绪低落（baby blues）：常见且短暂的产后心境不稳定（最多约见于 70% 新产妇），通常在分娩后几天内开始，约 2 周内缓解，通常无明显功能损害。
- 围产期抑郁：妊娠期间或产后 1 年内出现抑郁症状；包括产前和产后阶段，可损害母体功能、依恋建立与家庭稳定。
- 产后抑郁：分娩后的重度抑郁发作，常在产后 1-3 周被识别，但在产后第一年内任一时间点均可能发生。
- 未治疗影响：持续围产期抑郁与依恋受损、婴儿睡眠/喂养困难，以及儿童后续认知、情绪、语言与社会发展问题风险升高相关。
重度抑郁障碍的 DSM-5-TR 标准
诊断要求在同一 2 周内出现以下 9 项症状中的 5 项或以上，且至少一项为（1）抑郁心境或（2）快感缺失：
- 几乎每天大部分时间存在抑郁心境
- 快感缺失：对活动的兴趣或愉悦显著下降
- 明显体重下降或增加（1 个月内体重变化 >5%）或食欲下降/增加
- 几乎每天失眠或嗜睡
- 精神运动性激越或迟滞（他人可观察）
- 几乎每天疲乏或精力丧失
- 无价值感或过度内疚（不只是自责）
- 思考或注意能力下降；优柔寡断
- 反复出现死亡想法、无具体计划的自杀意念或自杀企图
严重程度通常根据症状负担与功能损害记录为轻度、中度或重度。
自杀意念：需要立即行动
反复出现死亡想法或自杀意念（第 9 项）需要立即评估自杀风险。若存在有计划的主动自杀意念，应立即通知医生并启动安全防护措施。
护理评估
抑郁症的精神状态检查发现
| 组成部分 | 常见发现 |
|---|---|
| 外观 | 衣着不整、卫生较差、未清洗、衣物有食物污渍 |
| 行为 | 精神运动性迟滞；意志缺乏（目标导向行为减少）；社会隔离 |
| 心境/情感 | 冷漠、悲伤、情感平淡或迟钝、烦躁不快、哭泣发作、情绪不稳定 |
| 言语 | 语速慢、单调；反应潜伏期延长（回答问题延迟） |
| 思维 | 无望感、无价值感、内疚、优柔寡断；反复出现死亡想法 |
| 睡眠 | 失眠（<4 小时或睡眠中断）或嗜睡（14–18 小时/天） |
| 食欲 | 降低（体重下降）或增加（体重增加） |
关键发现：需立即通知医生
- 言语或非言语方式威胁伤害自己或他人
- 正在进行的自伤行为（割伤、抠抓、撞头）
- 药物“含服囤积”（将药片含在口中以备后续过量）
- 存在具体计划的自杀意念
- 表达无望、无价值或无助，并伴绝望升级
- 出现自杀、杀人或暴力意念；在主动高风险陈述期间升级照护时不要让个案独处
- 严重抑郁后突然出现欣快或显著精力增强；这可能提示高风险自杀企图窗口，而非真实康复
区分哀伤与重度抑郁
- 在哀伤中，痛苦情绪常呈波动并可能与积极回忆交替；在重度抑郁中，抑郁心境/快感缺失在多数日子更持续。
- 在哀伤中，自尊通常保留；在重度抑郁中，无价值感或自我厌恶更常见。
- 哀伤中的死亡想法可围绕与逝者重聚的幻想；而重度抑郁更常出现与无望感或“自己是负担”相关的自伤主题。
筛查工具
- PHQ-9（Patient Health Questionnaire-9）：基于 DSM-5-TR 标准的 9 项验证工具；分数 0–27；≥10 = 中度抑郁；≥20 = 重度抑郁
- 爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale）：经验证用于产后抑郁筛查
- 在最终确定诊断/治疗计划前，需完成完整评估组合（访谈、精神状态检查、心理社会评估，以及对可逆病因如甲状腺疾病或营养缺乏的医学筛查）。
儿童与青少年抑郁
- 当青少年退缩或持续悲伤达 2 周或以上时，应直接询问抑郁相关情况。
- 筛查儿科特异线索：学习注意力不集中、躯体主诉（头痛/腹痛）、自伤、物质使用与“外化”行为。
- 在急性交往应激后（如关系破裂）应直接询问自杀或自伤，因为灾难化解读可增加近期风险。
- 回顾心境变化与躯体疾病、药物调整、剂量变化或物质使用升级之间的时间关系，以识别潜在可逆因素。
- 在某些文化情境中，抑郁心境可能主要以躯体不适报告（如疼痛、疲乏、虚弱），因此应在不忽视心境障碍风险的前提下评估躯体叙述。
- 依据入院基线发现（精神状态、心理社会、文化与精神领域）进行连续随访评估，以识别趋势性恶化或恢复。
- 在澄清抑郁症状起始、加重/缓解因素、严重程度及个案意义时，使用聚焦症状提问框架（如 PQRSTU）。
药理治疗
NCLEX 重点
SSRI 是一线抗抑郁药。关键护理重点：(1) 监测血清素综合征（SSRI + SNRI）；(2) MAOI 需酪胺限制饮食（不吃陈年奶酪、腌制肉类、葡萄酒）；(3) 抗抑郁药起效延迟（初始变化常在 2+ 周后，明显心境改善常需 4-8 周），这一滞后可能反映下游神经可塑性变化（如海马神经发生/突触重塑），而非仅为即刻递质升高；(4) 早期治疗自杀风险可能增加，因为精力改善可先于心境提升；(5) 不可突然停药，需逐步减量以预防停药综合征。 在儿童抑郁中，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的 SSRI 为氟西汀（8 岁及以上）和艾司西酞普兰（12 岁及以上）；起始或调剂量后需密切监测新发自杀倾向及行为变化。
| 药物类别 | 示例 | 机制 | 关键不良反应 / 护理注意事项 |
|---|---|---|---|
| SSRIs（一线） | 氟西汀（Fluoxetine）、舍曲林（Sertraline）、西酞普兰（Citalopram） | 阻断突触处血清素再摄取 | 性功能障碍、胃肠道不适、失眠、QTc 延长；血清素综合征（与其他促血清素药物联用时） |
| SNRIs | 文拉法辛（Venlafaxine）、度洛西汀（Duloxetine） | 阻断血清素与去甲肾上腺素再摄取 | 与 SSRI 类似；另需监测血压；体重增加 |
| TCAs（三环类） | 阿米替林（Amitriptyline）、去甲替林（Nortriptyline） | 阻断去甲肾上腺素（并部分阻断血清素）再摄取 | 抗胆碱能反应（心动过速、尿潴留、[constipation]、口干、视物模糊）；[orthostatic-hypotension]；过量可致命 |
| MAOIs | 苯乙肼（Phenelzine）、反苯环丙胺（Tranylcypromine） | 抑制 MAO 酶，增加血清素和去甲肾上腺素 | 与富含酪胺食物同用可致高血压危象；危险药物相互作用（避免与 SSRI、哌替啶、兴奋剂联用） |
| 非典型抗抑郁药 | 安非他酮（Bupropion）、米氮平（Mirtazapine）、曲唑酮（Trazodone） | 机制多样 | Bupropion：降低癫痫阈值；进食障碍禁用；Mirtazapine：镇静、体重增加 |
| NMDA 受体拮抗剂（难治性抑郁） | 鼻内艾司氯胺酮 | 谷氨酸能调节，具有快速抗抑郁效应 | 通常在至少两种抗抑郁试验失败后考虑；症状常可于数小时内缓解；需与口服抗抑郁药联用并在受监督环境下监测 |
血清素综合征：急症
当促血清素药物联合使用时发生（如 SSRI + SNRI、SSRI + tramadol、SSRI + linezolid）：
- 三联征：高热 + 神经肌肉异常（阵挛、反射亢进、震颤）+ 精神状态改变
- 处理：停用致病药物；支持治疗；cyproheptadine（血清素拮抗剂）
非药物治疗
| 治疗 | 适应证 |
|---|---|
| 心理治疗（CBT、IPT、MBCT、DBT、家庭/团体支持路径） | 轻度抑郁可仅用心理治疗；中重度发作通常需心理治疗联合药物治疗（临床有意义改善常见于约 10-15 次治疗后） |
| 电休克治疗（ECT） | 严重或难治性重度抑郁，尤其在症状负担紧急时；通常在麻醉下每周 2-3 次，约 6-12 次疗程，并进行知情同意与围麻醉监测 |
| 经颅磁刺激（TMS） | 药物抵抗性抑郁；靶向、无创、门诊神经调控（常规每次 30-60 分钟，无需麻醉） |
| 光照疗法 | 季节性情感障碍；冬季起病模式（通常 2,500-10,000 lux，20 分钟或以上，通常晨间使用） |
| 运动与自我照护 | 适用于所有严重程度，作为辅助治疗 |
- 教导个案不要在未经医生评估下自行开始使用维生素 D 或圣约翰草治疗抑郁，因为这些产品未获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于抑郁，且可能与处方药发生相互作用。
护理干预
- 安全：每次接触都评估自杀风险；实施防跌倒和环境安全措施（移除锐器与可缢吊风险）
- 病区安全运行：在较高风险住院阶段，使用结构化病区流程并按变化时间表每约 15-60 分钟进行主动巡视，以降低安全检查可预测性
- 治疗性关系：使用非评判、共情式沟通；应用治疗性沟通技术
- 以个案为中心的沟通：使用清晰无术语解释，在适当时纳入家属/照护者，并使治疗选择与个案偏好一致以提高依从性。
- 用药教育：解释起效延迟（初始变化常在 2+ 周后，约 4-8 周心境改善更清晰）；不可突然停药；监测不良反应；在治疗最初数周报告自杀想法增加
- 给药安全：在个案面前开药并在需要时确认吞服，以减少偏执和药物囤积/含服风险
- 维持治疗计划：强化在症状缓解后至少约 6 个月继续抗抑郁治疗；对高复发风险个案讨论更长期维持治疗
- 分期康复计划：使干预与活动期（约 6-12 周，症状/功能稳定）、持续期（约 4-9 个月，预防复发）和维持期（1 年或更久，预防再发）相匹配
- 活动促进：鼓励结构化活动与运动；对抗精力缺乏与意志缺乏
- 营养支持：提供少量多次高热量/高蛋白加餐与液体，鼓励社交化进食，并监测体重趋势
- 睡眠休息支持：促进白天活动和离床日程，再强化晚间放松与避免咖啡因
- 排泄支持：追踪排便模式，使用补液、纤维、活动和排便方案预防便秘/嵌塞
- 自我照护支持：当精神运动迟缓或注意力差限制任务排序时，使用分步骤提示支持卫生与梳理
- 跨专业协作：与精神科医师、心理师、社工协同；转介社区心理健康资源
- 脑刺激安全：对 ECT，确认书面知情同意，执行术前禁食/用药指导，并在麻醉后监测气道-呼吸-循环、生命体征、认知和跌倒风险；强调短期记忆影响常见且通常改善，但也可能持续存在缺损
- TMS 宣教：说明其为无创靶向刺激，可能出现敲击感/头痛，以及罕见癫痫风险
产后精神病是急症
分娩后出现妄想、幻觉、躁狂、偏执或严重意识混乱可提示产后精神病。应立即启动急诊升级（911/ED）。
相关概念
- 抗抑郁药 - 抑郁的药物管理；包括 SSRIs、SNRIs、TCAs、MAOIs 药物类别。
- 自伤与自杀 - 在抑郁障碍照护中，自杀风险评估与安全计划是优先事项。
- 心理健康与精神疾病 - 抑郁是最常见且可治疗的精神健康障碍之一。
- 治疗性沟通 - 治疗性关系与共情沟通是抑郁个案护理的基础。
- 精神药物 - 精神药理学概览，含精神科护理语境下的抗抑郁药。
自我检查
- 一名因抑郁住院的患者开始使用新的 SSRI。5 天后，家属称患者“似乎更有精力了，但仍在谈论想死”。护理优先关注是什么？
- 一名使用 phenelzine（MAOI）的患者询问是否可以吃萨拉米三明治并喝一杯红酒。护士应如何回应？
- 血清素综合征的三项组成是什么？哪些药物组合常导致该综合征？