止吐药
要点
- 多个药物类别通过靶向化学感受触发区（CTZ）和呕吐中枢的不同神经递质受体来治疗恶心/呕吐
- 昂丹司琼（Ondansetron，Zofran）：5-羟色胺拮抗剂，是化疗相关恶心呕吐（CINV）和术后恶心的一线药物
- 丙氯拉嗪（Prochlorperazine）：多巴胺拮抗剂，疗效明确，但长期使用可致锥体外系症状（EPS）
- 甲氧氯普胺（Metoclopramide）：促动力药，可加快胃排空；长期使用有迟发性运动障碍风险（黑框警告）
- 美克洛嗪（Meclizine）：抗组胺药，是晕动病和眩晕的一线药物
- 东莨菪碱（Scopolamine）：抗胆碱透皮贴剂，用于晕动病预防；MRI 前需移除（含金属化铝膜）
- Promethazine 存在严重儿科呼吸抑制警示，不应用于 2 岁以下儿童。
恶心与呕吐的病理生理
位于脑内最后区（area postrema）的**化学感受触发区（CTZ）**接收多条通路输入，且不受血脑屏障严格限制，因此可检测血流中的毒素（如阿片类、化疗药、麻醉药）。
CTZ 的输入来源包括：
- 胃肠道（经颅神经 IX 和 X）：扩张、梗阻、炎症
- 前庭系统：晕动病、眩晕
- 大脑皮层：气味、焦虑、疼痛
- 血流：药物、毒素、代谢紊乱
CTZ 激活延髓中的呕吐中枢，引发逆蠕动收缩 + 腹肌收缩，最终导致呕吐。
Illustration reference: OpenRN Nursing Pharmacology 2e Ch.7.5.
需升级处理的红旗信号：呕吐持续 >24 小时、呕血、重度腹痛、重度头痛/颈项强直，或脱水体征加重。
药物类别与机制
| 神经递质 | 药物类别 | 代表药物 | 机制 |
|---|---|---|---|
| 5-羟色胺（5-HT3） | 5-羟色胺拮抗剂 | Ondansetron | 阻断胃肠道、CTZ 和呕吐中枢的 5-HT3 受体 |
| 多巴胺（D2） | 多巴胺拮抗剂 | Prochlorperazine | 阻断 CTZ 中多巴胺受体 |
| 多巴胺 + ACh | 促动力药 | Metoclopramide | 阻断 CTZ 中多巴胺 + 刺激胃肠道乙酰胆碱受体 |
| 组胺（H1） | 抗组胺药 | Meclizine | 阻断 H1 受体，继而抑制前庭系统乙酰胆碱通路 |
| 乙酰胆碱（M1） | 抗胆碱能药 | Scopolamine | 阻断前庭系统乙酰胆碱受体 |
| P 物质（NK1） | 神经激肽拮抗剂 | Aprepitant | 阻断 NK1 受体，用于 CINV |
| 大麻素（CB1） | 四氢大麻酚（THC） | Dronabinol | 激活 CB1 受体，对 CTZ 产生抑制作用 |
5-羟色胺拮抗剂（5-HT3 拮抗剂）
Ondansetron（Zofran）：临床最常用止吐药。
适应证：化疗相关恶心呕吐（CINV）、术后恶心呕吐（PONV）、放疗相关恶心。
优势：安全性良好；不致镇静或 EPS；妊娠期可用（用于妊娠剧吐）。
给药途径：口服、ODT（口崩片）、IV、IM。 妊娠情境常见剂量参考：按处方每 8 小时 4-8 mg。 IV 时间特征：常约 15 分钟内起效，约 30 分钟达峰，作用约 4-8 小时。 IV 给药安全性：按流程缓慢 IV 推注（成人实践常约 2-5 分钟），并在给药中/后复评静脉通路通畅性，以降低渗漏或外渗风险。
禁忌证/主要相互作用：与 apomorphine 合用禁忌；合并 5-羟色胺能药物（如 SSRIs）时，5-羟色胺综合征风险上升。
不良反应：头痛、便秘、IV 使用时 QTc 延长（高风险患者监测 ECG）、超敏反应（发热/寒战/皮疹/呼吸困难）。
多巴胺拮抗剂
Prochlorperazine（Compazine）：阻断 CTZ 的多巴胺 D2 受体。
适应证：重度恶心呕吐、偏头痛相关恶心。
给药途径：PO、IM、PR、IV。
禁忌证（儿科）：2 岁以下或体重 <20 lb 儿童避免使用。
不良反应：
- 锥体外系症状（EPS）：静坐不能、肌张力障碍、药源性帕金森，长期使用风险更高
- 镇静、体位性低血压
- 迟发性运动障碍（长期使用）
- 可出现光敏反应及尿液粉红至红棕色
宣教：避免酒精及其他CNS 抑制剂；极端温度环境中谨慎使用。
吩噻嗪类安全警示
- 异丙嗪（Promethazine）：2 岁以下儿童可出现重度呼吸抑制甚至死亡（黑框警告）。
- 氯丙嗪/丙氯拉嗪（Chlorpromazine/Prochlorperazine）：在痴呆相关精神病老年患者中，抗精神病药暴露与死亡风险增加相关。
- 吩噻嗪类可加重体位性低血压和镇静，应执行跌倒风险预防并复评血流动力学耐受。
促动力药 - Metoclopramide（Reglan）
机制：阻断 CTZ 多巴胺 D2 受体，且刺激胃肠道乙酰胆碱受体，加速胃排空。
适应证：糖尿病性胃轻瘫、GERD、PONV，以及伴胃排空延迟成分的恶心/呕吐。
不同途径起效时间：IV 1-3 分钟，IM 10-15 分钟，PO 30-60 分钟；作用通常持续 1-2 小时。
重要禁忌证：
- 当增加胃肠动力有危险时禁用（胃肠道（GI）出血、机械性梗阻、穿孔）
- 嗜铬细胞瘤禁用（高血压危象风险）
- 尽可能避免用于癫痫患者或与其他易致 EPS 药物联用
Metoclopramide 黑框警告 - 迟发性运动障碍
已报告 metoclopramide 可引发迟发性运动障碍（不可逆不自主运动）。风险随用药时长和累积剂量增加而上升。除非临床获益明显大于风险，应避免使用超过 12 周。
不良反应：EPS、嗜睡、疲劳、坐立不安（静坐不能）、抑郁/自杀意念风险（尤其长期使用），罕见恶性神经阻滞综合征。
紧急宣教要点：出现不自主运动需立即报告（如抿嘴样动作、伸舌、眼球/肢体异常运动）。
抗组胺药
Meclizine（Antivert）：阻断 H1 受体，并继发抑制前庭系统乙酰胆碱通路。
适应证：晕动病（一线）、前庭疾病相关眩晕。
护理注意事项：晕动病预防通常在出行前约 1 小时启动。青光眼或前列腺增生患者避免使用。
不良反应：嗜睡、口干、视物模糊、便秘，为典型抗胆碱效应。
宣教：避免酒精/镇静药；驾驶或机械操作需谨慎。
Hydroxyzine（Vistaril）：第一代 H1 拮抗剂，具止吐/抗胆碱效应，用于麻醉相关、运动相关及妊娠相关恶心路径。
- 注射用 hydroxyzine 应深部 IM 注入大肌群（如成人臀肌；儿科路径可选股外侧肌）。
- 与其他中枢活性药联用时，监测镇静负荷和抗胆碱效应。
茶苯海明（Dimenhydrinate）：第一代抗组胺药选项，用于运动相关恶心及部分术后恶心路径。
- 常见不良反应包括嗜睡、口干和头晕。
- 与其他 CNS 抑制剂联用时，需执行跌倒风险和镇静防护。
吡哆醇-多西拉敏复方（妊娠恶心）
当妊娠期非药物措施不足时，该复方常作为一线药物治疗。
- 典型给药模式：常从睡前给药开始，若症状持续按处方增加白天剂量。
- 机制配对：吡哆醇（维生素 B6 支持）+ 多西拉敏（H1 抗组胺/抗胆碱止吐效应）。
- 重要注意事项：因相互作用风险，避免与 MAOI 联用。
- 常见副作用：嗜睡、口干/咽干、头晕。
抗胆碱药
东莨菪碱（Scopolamine，Transderm Scōp）：透皮贴剂 3 天约释放 1 mg。
贴敷方式：贴于耳后无毛皮肤（耳后区）。 同一时间仅可使用 1 贴；不得裁剪贴片。
- 晕动病预防时，按医嘱通常在出行前约 4 小时贴敷。
适应证：预防晕动病、术后恶心（与麻醉和阿片相关）。
MRI 禁忌
东莨菪碱（Scopolamine）透皮贴含铝化膜，MRI 前必须移除，以防贴敷部位皮肤灼伤。
不良反应：口干、视物模糊、嗜睡、意识混乱和记忆受损（老年人更明显）、尿潴留。
禁忌证：闭角型青光眼。
宣教：条件允许时佩戴手套完成贴敷/移除，弃置时将贴片黏面相对折叠并按规范处理，处理后洗手，在明确个体反应前避免高风险任务（如驾驶/机械操作）。
神经激肽受体拮抗剂
阿瑞匹坦（Aprepitant）：常与 dexamethasone + ondansetron 联合，用于 CINV/PONV 预防路径。
罗拉匹坦（Rolapitant）：口服 NK1 拮抗剂选项，于化疗前使用以帮助预防急性和延迟性 CINV。
主要相互作用要点：
- 存在临床显著 CYP3A4 相互作用（如 pimozide、diltiazem、rifampin）
- 可降低 warfarin 的 INR 效应，联用时应加强 INR 监测
- 可降低口服避孕药效果，应加用后备避孕措施
常见不良反应：疲劳、头晕、便秘、食欲下降。
四氢大麻酚（THC，Dronabinol/医用大麻）
使用情境：当其他止吐方案不足时，用于难治性化疗相关恶心呕吐（或肿瘤/AIDS 相关恶心与食欲下降）。
护理注意事项：
- 具有精神活性及剂量相关 CNS 作用（欣快、感知改变、协调受损）
- 老年患者应低剂量起始并谨慎滴定，因敏感性更高且存在体位性低血压风险
- 具有成瘾潜力，需进行安全使用与妥善存放宣教
- 妊娠及哺乳期慎用，因可能存在胎儿/神经发育风险。
宣教：受影响期间不得驾驶或操作机械。
对于化疗相关恶心，以 ondansetron 为中心的路径相较旧式吩噻嗪止吐策略，可降低 CNS 抑制与输注部位刺激负担。
护理评估
给药前：
- 明确恶心/呕吐病因，针对病因选药
- 评估水合状态：皮肤弹性、黏膜、尿量与尿色、血压、心率
- 需要时评估实验室：Hgb、Hct、血钠（脱水指标）
- 记录呕吐频次、量和性状
给药中/后：
- 监测恶心改善与呕吐频次变化
- 评估不良反应（prochlorperazine/metoclopramide 相关 EPS）
- 持续监测液体平衡
- 若呕吐持续 >24 小时、呕血、重度腹痛，或重度头痛伴颈项强直，应上报
患者教育 - 非药物措施：
- 频繁小口饮用清流质，避免一次大量饮水
- 进食清淡食物，避免辛辣、油腻和高盐食物
- 少量多餐
- 避免诱发恶心的强烈气味
- 恶心明显时优先室温饮食并避免高体积餐食
- 使用放松和音乐疗法作为辅助以减轻症状强度
- 在符合机构政策和患者偏好时，可考虑薄荷精油芳香疗法辅助
- 晨吐时，起床前先吃普通苏打饼干
- 妊娠相关恶心有时会使用辅助选项，如生姜（每日最多 2 g，分次）和吡哆醇 10-25 mg 每 8 小时（临床合适时）
相关概念
- 腹泻评估与管理，胃肠不适管理。
- 便秘，阿片相关便秘。
- 体液不足、低血容量与脱水，持续呕吐可导致脱水。
- 疼痛管理，阿片相关恶心管理。
- 抗抑郁药，ondansetron 与 5-羟色胺能药联用时存在 5-羟色胺综合征风险。
- 术后 PACU 优先事项与并发症监测，PONV 是常见术后并发症。
自我检测
- 一名接受化疗的患者出现重度恶心。CINV 一线止吐药属于哪一类（具体药物是什么），其机制是什么？
- 一名连续服用 metoclopramide 6 个月的患者出现反复抿嘴和伸舌动作。发生了什么不良反应，其临床意义是什么？
- 贴有 scopolamine 贴片的患者即将进行 MRI。护士在检查前必须做什么，为什么？