自伤与自杀
要点
- 自杀风险常与精神障碍相关，尤其是抑郁与物质使用相关状况。
- 致死性评估必须评估意图、计划、手段、时间线、既往企图与保护因素。
- 安全计划包括限制手段、监测级别、治疗性沟通与连续性流程。
- 非自杀性自伤（NSSI）在意图上不同，但对未来自杀风险具有强预测价值。
- 在医疗场景开展普遍性自杀风险筛查可改善早期识别与及时安全干预。
- 许多队列中青少年自伤患病率较高（多项队列报告约为 17% 至 60%），因此需要常规直接筛查。
- 自杀风险评估不足或延迟可导致严重安全失误与法律暴露。
病理生理
自杀倾向源于情绪痛苦、无望感、认知收窄、冲动性与社会疏离的叠加作用。精神疾病与急性应激源可强化这一轨迹。
NSSI 可能短暂调节痛苦，但会强化不适应性应对并提高后续致死性风险。
分类
- 自杀连续谱：被动求死愿望、主动意念、计划、企图与近致死行为。
- 风险情境领域：精神科诊断、物质使用、无望感、冲动性、社会隔离、既往企图或家族自杀史、重大丧失（关系/工作/经济）、致命手段可及性，以及接触他人自杀事件。
- 扩展风险因素集合：既往自杀企图、慢性疼痛或严重躯体疾病、法律压力、冲动/攻击倾向、不良童年经历、暴力受害/施暴史。
- 关系-社区-社会风险集合：欺凌、关键关系丧失、社会隔离、医疗可及性低、社区暴力、文化适应压力、历史性创伤、歧视、求助污名、致命手段易得、自杀的不安全媒体呈现。
- 自伤领域：NSSI 行为与自杀意图行为。
- NSSI 行为模式领域：常见方式包括割伤/抓伤、烧伤、自我击打/撞头、毒物摄入/过量、故意干扰创面愈合。
- 青少年发展风险情境：青春期情绪波动、同伴影响下的冒险行为与身份痛苦可增加自伤脆弱性。
- 青少年高风险画像线索：女性、独生子女、学业表现差、严厉教养环境、基线心理健康负担可增加自伤脆弱性。
- 保护因素领域：有效应对技能、活下去的理由、社会联结，以及致命手段的安全存放/减少可及性。
- 扩展保护因素集合：强文化认同、学校/社区联结、持续获得高质量躯体与行为健康服务。
- 系统安全领域：结构化自杀预防流程包括环境风险评估、经过验证的意念筛查、风险分层、安全计划、风险记录/沟通、出院随访资源、以及定期流程有效性审查。
- 方法风险领域：常见致死方式因场景与可及性而异（如枪支、上吊、投毒/过量），因此每次致死性评估都必须审查手段可及性。
护理评估
NCLEX 重点
直接询问自杀；直接提问不会增加自杀风险，反而可提高识别率。
- 评估意念强度、意图、方式、手段可及性与时间线。
- 区分被动求死愿望、主动自杀意念、既往企图史，以及当前是否存在可用手段与意图的计划。
- 评估既往企图、自伤史与当前保护因素。
- 将保护因素视为风险修饰因素而非安全证据，因为部分患者会隐瞒自杀痛苦或意图。
- 评估预警信号，如谈论想死、感到被困/成为负担、寻找致命方法、物质使用升级、激越/鲁莽、严重情绪波动、社交退缩。
- 评估急性危机模式预警信号，如突然无法完成基本 ADL、暴力言语威胁/破坏财物、现实接触丧失（精神病性症状）与偏执。
- 将长期抑郁后突然由低落转为平静视为潜在高风险信号，而非自动好转。
- 在重度抑郁中，将“突然愉快恢复且精力增加”视为潜在近期企图风险窗口，并升级安全监测。
- 若存在精神病性症状，询问幻觉是否包含自伤或伤人指令。
- 在医疗场景中，按政策对 12 岁及以上来访者进行普遍性自杀筛查。
- 在可用时先使用 PSS-3 等简短首轮工具（抑郁、主动自杀意念、终生自杀企图），阳性后升级为全面风险评估。
- 在行为健康安全流程中，筛查对象不仅包括精神科住院者，也包括综合医院/关键可及机构中因行为状况就诊者，以及护理期间报告自杀意念的任何来访者。
- 适用时采用 ASQ 式升级逻辑：若任一基线项目阳性或拒答，则继续询问当前意念急性问题，并分类为急性或非急性阳性风险。
- 在可用时使用 C-SSRS 等结构化后续风险工具；评估意念、计划具体性、意图、既往自杀/自伤行为与致命方式可及性。
- 在可用时使用 SAFE-T（Suicide Assessment Five-Step Evaluation and Triage）：识别风险因素、识别保护因素、开展自杀问询（想法/计划/行为/意图）、判定风险等级并配套干预、记录依据与随访。
- 在快速分诊场景中，SAD PERSONS 等简短工具仅可作为辅助；绝不能替代完整临床判断与再评估。
- 在首次接触以及出现以下情况时重复自杀风险评估：自杀行为/意念增加、相关临床状态变化、住院权限增加、或开始出院计划。
- 将“当前有杀死自己想法”视为迫在眉睫风险信号，需立即进行安全评估、持续观察、移除环境危险并紧急通知医生。
- 同时询问“想死愿望”与“活下去的理由”，以识别可用于安全计划的矛盾心态。
- 对阳性但非急性的筛查结果，完成简短自杀安全评估并通知医生进行处置计划。
- 评估特定场景下的环境危险与过渡期风险。
- 评估文化情境、污名障碍与求助可行性。
- 对疑似 NSSI，评估隐匿模式（如天气炎热仍穿长袖）、不明来源锐器持有、反复以“轻微受伤”就诊、及回避性解释。
护理干预
- 基于结构化且持续的风险评估启动安全预防措施。
- 建立非评判性的治疗联盟并支持来访者披露。
- 在介绍阶段常态化筛查问题（“我们会询问每个人”），以降低侵扰感并改善披露。
- 制定协作式安全计划，包含危机联系人与手段限制步骤。
- 相比单独使用“不伤害承诺”或“安全契约”，应优先使用安全计划；契约不能可靠预防自杀企图。
- 适应证明确时实施 1:1 观察，并在离开来访者前调整环境（移除锐器、可用于悬吊物品、可毒性摄入产品、未固定设备）。
- 在最高风险时段，按政策并结合尊严保障维持持续可视观察，可覆盖个人照护时段（如淋浴）。
- 将来访者置于与当前风险匹配的“限制最少且安全可监测”场景，并至少每日（状态变化时更频繁）再评估自杀风险以调整防护等级。
- 对中低风险住院者，使用高频、结构化、且时间可变的安全查视，以减少企图机会。
- 对高风险来访者完成环境风险评估措施：移除潜在自伤物品，检查来访者/探视者携带物品，内部转运时使用受控安全流程。
- 给药时核实实际吞咽（必要时口腔检查），并监测可能用于后续自伤的囤药行为。
- 在精神科环境中，按机构政策尽可能纳入悬吊风险减缓措施，如减少可固定点与不安全装置。
- 明确构建安全计划内容：触发因素/高风险情境、偏好应对策略、致命手段限制/转移、获准可介入的可信联系人、危机资源。
- 安全计划应简短、协作完成，并使用来访者自己的表述；同时识别可能使用障碍、存放位置与危机时取用方式。
- 教导来访者：自杀冲动强度常呈上升-峰值-下降过程；应通过主动应对与支持激活安全度过峰值期。
- 向所有筛查对象提供危机资源，包括 988 Suicide & Crisis Lifeline 及 Crisis Text Line（发送
HOME至741741）。
Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.20.1.
- 若在社区或非封闭场景怀疑存在迫在眉睫的自伤危险，启动紧急响应（如 911），陪同当事人或确保持续支持性看护，并在交接前移除可及致命手段。
- 在入院、转运与出院过渡节点协调高质量交接。
- 至少每班（状态变化时更频繁）记录风险等级与安全干预，向全团队沟通当前安全计划，并无例外遵循机构书面自杀预防政策。
- 从高风险场景出院时（尤其精神科住院或急诊），除安全计划外还应提供书面随访与危机联络信息；在符合同意与政策时与家属/支持者共享。
- 适当时将家属/支持者纳入出院计划：教授预警信号识别，复盘复发性想法应急方案，确认随访安排，并核实来访者/照护者可执行门诊治疗步骤。
- 参与自杀预防流程的周期性质量审查（如 Zero Suicide 模型流程），以减少系统性重复失误。
- 住院期间发生自杀事件后，支持正式事后干预（团队/来访者复盘与支持路径），以降低模仿风险并增强系统恢复能力。
- 尽早处理可及性障碍（污名、资源限制、转介延迟），以减少风险识别后的治疗流失。
- 提供以 NSSI 为重点的替代应对技能与情绪调节支持。
静态风险假设
自杀风险会随时间变化；一次性评估而不再评估是不安全的。
药理学
药物可减轻核心精神症状，但在自杀倾向缓解前可能先提升精力。护理监测必须追踪激活、依从性、囤药风险及早期治疗升级需求，并在抗抑郁药起始或加量后加强监测。
临床判断应用
临床情景
某重度抑郁来访者否认即时意图，但报告每日死亡想法、囤积药物与近期社交退缩。
- 识别线索：尽管否认即时意图，仍存在多项高风险致死性指标。
- 分析线索：手段可及性与行为变化增加近期危险。
- 确定优先假设：优先任务是立即实施安全控制并强化再评估。
- 提出解决方案：启动预防措施、移除手段、并激活多学科自杀预防流程。
- 采取行动：实施严密观察与协作式危机计划。
- 评估结局：高频再评估意图、手段可及性与保护因素稳定性。