糖尿病

糖尿病血糖危象與照護

重點整理

• 糖尿病是由胰島素缺乏、胰島素阻抗或兩者並存所導致的慢性高血糖。
• 第 1 型糖尿病反映自體免疫性 beta 細胞破壞；第 2 型糖尿病由胰島素阻抗與相對胰島素不足驅動。
• 第 2 型糖尿病占已診斷糖尿病的大多數（約 95%）；妊娠糖尿病可影響最高約 14% 的妊娠。
• 低血糖定義為血糖低於 70 mg/dL，需快速補充碳水化合物並再評估。
• 嚴重高血糖可進展為糖尿病酮酸中毒（DKA）或高滲透壓高血糖狀態（HHS），造成危及生命的不穩定。
• 護理核心優先事項為血糖控制、併發症預防與持續性自我管理衛教。
• 壓力或感染期間，應更頻繁監測血糖，因血糖不穩定風險會上升。
• 對高齡成人，應避免過度治療，並在安全前提下考慮簡化/降強度處方，以降低低血糖與多重用藥負擔。

病理生理

糖尿病（diabetes mellitus, DM）是葡萄糖調節的慢性異常，血糖持續偏高。胰臟胰島細胞荷爾蒙平衡失調，會破壞正常的胰島素-升糖素調控，並導致持續高血糖。

在第 1 型 DM 中，自體免疫損傷會破壞胰島 beta 細胞，造成絕對胰島素缺乏。在第 2 型 DM 中，周邊組織對胰島素產生阻抗，且胰臟胰島素分泌隨時間逐漸不足。妊娠糖尿病發生於懷孕期間，並增加日後第 2 型 DM 風險。成人隱匿性自體免疫糖尿病（LADA）進展較典型第 1 型 DM 緩慢。

分類

• 第 1 型 DM: 自體免疫性 beta 細胞破壞，內生性胰島素極少或缺乏。
• 第 2 型 DM: 胰島素阻抗合併進行性 beta 細胞功能失調。
• 妊娠 DM: 與妊娠相關的血糖失衡，且具未來第 2 型 DM 風險。
• LADA: 成人起病、緩慢進展的自體免疫型糖尿病。

急性血糖急症型態

• DKA profile: 較常見於 T1DM，常在約 24 小時內形成，且常伴隨血糖高於 250 mg/dL、pH 7.3 或更低、酮血症/酮尿，以及 陰離子間隙 約高於 12 mEq/L。
• HHS profile: 較常見於 T2DM，於數日至數週形成，其特徵為嚴重高血糖（常高於 600 mg/dL）、明顯脫水、pH 近正常，且酮症極少或缺如。
• Mortality contrast: DKA 死亡率一般較低；在嚴重表現下，HHS 死亡率可顯著更高。

護理評估

NCLEX 重點

優先及早辨識低血糖與高血糖，並在神經學、血液動力學或呼吸惡化時快速升級處置。

• 評估典型高血糖相關表現，包括多尿、多渴、多食、疲憊與傷口癒合延遲。
• 監測低血糖症狀（意識混亂、顫抖、盜汗、心搏過速、焦慮、頭暈、視力模糊），尤其在使用胰島素的個案中。
• 監測嚴重高血糖與危象線索，包括脫水、意識改變、低血壓與可能的酸中毒徵象。
• 監測皮膚/傷口狀態，因持續高血糖會惡化灌流與白血球功能，延遲傷口癒合。
• 監測床邊嚴重高血糖線索（例如呼氣水果味、皮膚溫暖乾燥、深快呼吸），並立即升級處置。
• 區分低血糖嚴重度分層：輕度低於 70 mg/dL，中度低於 40 mg/dL，重度低於 20 mg/dL 且伴隨無法吞嚥、癲癇風險或意識喪失。
• 將癲癇發作、無法進食或飲水、或意識喪失視為低血糖急症線索，需立即啟動救援性升級。
• 追蹤診斷數值：空腹血糖 70-100 mg/dL 為正常；兩次檢測空腹血糖 126 mg/dL 或更高可支持 DM 診斷。
• 檢視 HbA1c 趨勢：低於 5.7% 為正常，5.7%-6.4% 為糖尿病前期，6.5% 或更高可診斷 DM。
• 納入正式替代診斷條件：75 g OGTT 的 2 小時值 200 mg/dL 或更高，或隨機血糖 200 mg/dL 或更高且伴有症狀性高血糖/高血糖危象。

Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.7.5.

• 使用輔助診斷釐清表型與危象風險：空腹 C-peptide 約 0.5-2.0 ng/mL、血糖超過 240 mg/dL 時檢測尿酮，以及血清血糖上升至約 160-180 mg/dL 以上時出現尿糖外溢。
• 評估第 2 型 DM 風險輪廓以進行早期預防諮詢：糖尿病前期、過重/肥胖、久坐型態、年齡 45 歲或以上、家族史、既往妊娠糖尿病或巨嬰病史，以及高風險族群型態。
• 評估糖尿病視網膜病變進展線索，包括視力模糊、飛蚊症、視野盲點、色覺改變與視覺功能下降。
• 依醫囑強化視網膜監測檢查，包括散瞳眼底檢查、眼底攝影、螢光素血管攝影與 OCT 趨勢評估。

護理措施

• 以 15-15 策略執行快速低血糖處置：給予 15 g 碳水化合物，15 分鐘後重測血糖，並重複至至少 70 mg/dL。
• 依機構流程處理中度或重度低血糖；當吞嚥不安全時，升級使用 glucagon 或 IV dextrose。重度發作可能需要重複救援劑量，若意識未恢復需轉送急診。
• 強化胰島素與非胰島素處方的用藥遵從，並使用藥時機配合進食與活動。
• 教導血糖監測型態與酮體檢測時機，包括血糖超過 240 mg/dL 時應監測。
• 依醫囑強化詳細血糖紀錄（常規餐前與睡前檢測），並以連續 A1c 再評估（常每 3-6 個月）追蹤長期控制。
• 提供結構化營養衛教：均勻分配碳水（非妊娠成人路徑常約占總攝取 45%-50%）、選擇較低升糖指數食物、蛋白質目標約熱量 15%-20%、飽和脂肪限制於 10% 以下（心代謝高風險時可更低），並增加纖維攝取。
• 強化實務性碳水品質指導：避免高濃度蔗糖與高度精製加工食品，優先選擇全食物型碳水來源。
• 釐清極低碳水路徑需個別化，且除非專科指導，妊娠/哺乳期通常避免使用。
• 依醫囑強化固定碳水餐次型態（每餐碳水量相近），以降低低/高血糖波動。
• 開始糖尿病營養衛教前，先進行學習者評估（現有知識、既往經驗、準備度、識讀能力、偏好學習方式、文化/宗教飲食影響）以個別化教學。
• 依語言與健康識能需求調整教學，使用合格醫療口譯、淺白語言工具與 teach-back，並納入具文化相關性的食物範例。
• 教導餐時胰島素劑量所需的實務碳水計算（15 g 碳水等於 1 份碳水選擇），並以實際餐點範例驗證理解。
• 教學時區分碳水規劃方法：強化型胰島素處方（每日多次注射或幫浦治療）使用進階碳水計算；若有醫囑則採較簡化的碳水份量計畫。
• 適當時教導糖尿病餐盤法：一半非澱粉蔬菜、四分之一瘦蛋白、四分之一碳水食物。
• 納入實用飲食自我管理主題，如碳水辨識、份量控制、個人化餐食規劃、糖替代品選擇以降低添加糖，以及重點閱讀碳水/纖維/糖的標示欄位。
• 強化使用可靠營養參考資料/應用程式（例如 USDA FoodData Central），以協助個案更精準估算碳水克數。
• 指導運動規劃以降低血糖變異：避免長時間不活動、於運動前/中/後監測血糖，並隨身備有速效碳水以預防運動相關低血糖。
• 建立可負擔導向的自我管理計畫：低成本營養選項、零成本活動方案，以及符合財務限制的可行血糖監測策略。
• 強化足部與皮膚保護及預防性追蹤，包括每年眼科與足部專科檢查、微白蛋白腎臟監測、血壓檢查與血脂監測。
• 強化頻繁足部自我檢查與規律專業足部評估（高風險路徑常為每次就診或至少每 3-6 個月一次），以降低潰瘍與截肢風險。
• 強化微血管風險控制以保留視力，包括血糖控制加上血壓與血脂管理目標。
• 對神經病變病人強化早期通報皮膚損傷，因痛覺下降可能延誤治療並增加感染風險。
• 在神經病變導向足部照護中，每日檢查足底與趾間，確保鞋子合腳與襪縫不刺激，並及早通報皮膚破損；依機構政策，高風險糖尿病足避免由 NA 修剪趾甲。

Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.7.5.

• 教導 sick-day 行動計畫：至少每 4 小時測血糖、維持水分、適應症下每 4-6 小時測尿酮，並在持續嘔吐/腹瀉或發燒時升級處置。
• 在感染或急性生理壓力期間，提高血糖監測頻率，並主動再評估用藥時機/強度。
• 在住院不穩定血糖區間中，可暫時停用口服藥物，並調整胰島素處方以降低快速波動。
• 在取得同意後，將病人與家屬連結至社區支持，如藥物補助方案、按收入收費門診、食物資源，以及在交通或工作時段受限時可行的遠距追蹤。
• 將糖尿病前期高風險成人轉介至結構化糖尿病預防方案（例如 CDC 認可的生活型態改變輔導與同儕支持路徑），以降低進展為第 2 型糖尿病。
• 對高齡成人，於常規回診檢視是否過度治療；當仍可達成個別化 A1C 目標時，考慮降低複雜處方強度。
• 以 A1C 趨勢檢視作為治療成效檢查點；當持續升高顯示控制不佳/遵從不匹配時，調整照護計畫。

血糖急症進展

未控制的血糖異常若未及時治療與升級，可能迅速進展為癲癇、昏迷、心律不整、休克或死亡。

藥理學

Drug Class	Examples	Key Nursing Considerations
[insulin]	class-based insulin regimens	劑量需配合進食/活動，並監測低血糖。
biguanides	metformin	分次隨餐給藥；代謝性酸中毒與顯著腎/肝功能失調時避免使用；碘化顯影檢查前後暫停用藥，並監測乳酸性酸中毒隱匿線索（不適、肌痛、呼吸困難、嗜睡、腹部不適）。
sulfonylureas	glipizide, glyburide, glimepiride	常於餐前約 30 分鐘給藥；高齡成人重度低血糖風險較高，且合併 beta-blockers 時更難辨識；避免用於第 1 型 DM/DKA，並監測藥物交互作用（如 NSAIDs/蛋白結合藥物）與酒精雙硫侖樣反應。
DPP-4 inhibitors	sitagliptin, saxagliptin	可與食物同服或不與食物同服；監測過敏反應、嚴重關節痛、胰臟炎症狀、心臟衰竭惡化與水疱/糜爛性皮膚反應。
GLP-1 receptor agonists	class-based injectables	可改善血糖控制與飽足感；強化給藥步驟衛教。

臨床判斷應用

臨床情境

一位第 2 型 DM 個案在近期生病且攝取不良後，出現口渴加劇、頻尿、疲憊，且隨機血糖反覆高於目標。

• 辨識線索: 持續高血糖症狀，且有脫水風險。
• 分析線索: 急性壓力期間，現行處方與自我管理不足。
• 優先假設: 最高優先是預防進展為高血糖危象。
• 提出解決方案: 強化監測、執行醫療提供者下達的用藥調整，並強化 sick-day 指導。
• 採取行動: 再評估血糖趨勢、水合狀態與意識狀態；對警訊發現立即升級。
• 評估結果: 血糖趨勢改善、水合穩定，且未轉為 DKA/HHS。

相關概念

• 代謝症候群與成人慢性病風險 - 第 2 型糖尿病進展的共享風險型態脈絡。
• 高血壓評估與管理 - DM 常見共病，會加速血管損傷。
• 腹膜透析與血液透析護理管理 - 當糖尿病腎病變進展為腎衰竭時相關。
• Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) - 第 2 型高血糖急症，伴隨嚴重脫水風險。
• Diabetic ketoacidosis (DKA) - 與胰島素缺乏與酸中毒相關的高風險代謝急症。

自我檢核

1. 哪些血糖與 HbA1c 閾值可區分正常、糖尿病前期與糖尿病範圍？
2. 15-15 低血糖處置如何降低即時神經學風險？
3. 哪些評估發現應提示可能進展為 DKA 或 HHS？