改善病情抗风湿药
要点
- DMARDs 与NSAIDs和糖皮质激素不同，其作用是改变自身免疫病程，而非仅控制症状，可减缓关节破坏并预防残疾。
- Methotrexate是类风湿关节炎（RA）的 conventional DMARD 金标准。
- 所有 DMARDs 均可导致免疫抑制，感染风险升高；需定期监测 CBC、LFTs 与肾功能。
- Methotrexate 具有致畸性，必须避免妊娠；需联合补充叶酸以降低不良反应。
- DMARDs 起效需数周至数月，起始阶段常联合糖皮质激素作桥接治疗。
病理生理背景
类风湿关节炎（RA）是全身性自身免疫疾病，以滑膜炎、软骨降解和进行性关节破坏为特征。自身抗体（类风湿因子、抗 CCP）触发炎症级联，涉及 T 细胞、B 细胞、巨噬细胞和细胞因子（TNF-α、IL-1、IL-6）。
DMARDs 靶向这些自身免疫过程以保护关节结构。若不进行 DMARD 治疗，不可逆关节畸形和功能丧失会在多年内逐步进展。
传统改善病情抗风湿药（Conventional DMARDs）分类
| 药物 | 机制 | 主要用途 | 关键注意点 |
|---|---|---|---|
| Methotrexate | 抗叶酸作用，抑制 T 细胞和 B 细胞增殖 | RA 一线 DMARD | 每周给药；需补充叶酸；有肝毒性风险 |
| Hydroxychloroquine（Plaquenil） | 抗疟药；调节溶酶体 pH，降低细胞因子活性 | 轻度 RA；狼疮（SLE） | 有视网膜毒性，需每 1-2 年眼科检查 |
| Sulfasalazine | 抗炎作用，降低免疫激活 | RA、[inflammatory-bowel-disease] | 胃肠道（GI）不良反应常见；磺胺过敏禁用 |
| Leflunomide（Arava） | 抑制嘧啶合成，抑制 T 细胞增殖 | RA（methotrexate 替代方案） | 肝毒性；致畸性；半衰期长（活性代谢物可持续数月） |
| Azathioprine（Imuran） | 抑制 DNA 合成，抑制 T/B 细胞增殖 | RA、SLE、器官移植 | 需 CBC 监测骨髓抑制；TPMT 基因缺陷时毒性风险更高 |
护理评估
NCLEX 重点
DMARDs 最高优先级监测问题是免疫抑制导致的感染风险。使用 methotrexate 或 leflunomide 的患者若出现发热、咳嗽或口腔溃疡，应立即评估，这可能提示严重机会性感染。
- 启动 DMARD 治疗前评估基线 CBC、LFTs、血清肌酐。
- 评估活动性感染，活动性重症感染时 DMARDs 禁用。
- 评估妊娠状态，多种 DMARDs 具有致畸性（methotrexate、leflunomide）。
- 使用 sulfasalazine 前评估磺胺过敏史。
- 评估关节状态：ROM、晨僵持续时间、肿胀和疼痛程度。
- 启动生物制剂 DMARD 前筛查潜伏结核病（见生物反应调节剂）。
护理干预
- 定期监测 CBC：methotrexate 和 azathioprine 可致骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少、贫血）。
- 监测肝功能（LFTs）：methotrexate 和 leflunomide 具肝毒性；使用 methotrexate 时应完全避免酒精。
- 叶酸补充：与 methotrexate 联用以降低黏膜和血液学毒性（1 mg 每日或 5 mg 每周）。
- 感染监测：出现发热或感染征象应及时上报，暂停 DMARD 并通知医生。
- 避孕咨询：强调 DMARD 治疗期间有效避孕；建议受孕前 methotrexate 至少洗脱 3 个月，leflunomide 需更长洗脱期。
- 眼科转诊：安排 hydroxychloroquine 使用者基线和年度眼科检查。
- 起效延迟宣教：DMARDs 完全起效需 1-3 个月；依从性关键，不可突然停药。
- 活疫苗：DMARD 治疗期间避免活疫苗（免疫抑制会增加疫苗相关感染风险）。
- 重度皮肤/系统反应监测：出现皮疹、黏膜损伤、发热、心律异常症状、黄疸或异常出血需立即升级处理，因罕见但致命事件（如 DRESS、SJS/TEN、肝毒性、再生障碍性贫血模式）可发生。
Methotrexate 肝毒性与致畸性
Methotrexate 同时具有肝毒性和致畸性。需教育患者：（1）完全避免酒精；（2）采取有效避孕；（3）及时报告异常瘀斑、口腔溃疡或呼吸困难。LFTs 和 CBC 必须按固定间隔监测（通常每 4-8 周）。
药理学
| 药物 | 监测重点 | 安全警示 |
|---|---|---|
| Methotrexate | 每 4-8 周监测 CBC、LFTs、肾功能 | 每周给药（非每日）；需补充叶酸；有致畸性 |
| Hydroxychloroquine | 每 1-2 年眼科检查 | 相较其他 DMARDs 毒性更低；可用于与妊娠相容情境 |
| Sulfasalazine | CBC、LFTs | 胃肠道（GI）不良反应（恶心）常见，需随餐；磺胺过敏为禁忌 |
| Leflunomide | CBC、LFTs | 致畸性；若计划妊娠需 cholestyramine 洗脱 |
| Azathioprine | CBC；TPMT 基因型 | 骨髓抑制风险；有恶性肿瘤黑框警示 |
临床判断应用
临床情景
一名 RA 患者每周使用 methotrexate 已 3 个月。门诊复查 CBC 显示 WBC 2,800 cells/µL，ALT 95 U/L（正常 ≤40）。患者提到每周 2-3 晚饮酒。
- 识别线索：使用 methotrexate 且饮酒患者出现白细胞减少和 LFTs 升高。
- 分析线索：酒精可能加重 methotrexate 肝毒性，同时已出现骨髓抑制。
- 确定优先假设：肝毒性与白细胞减少导致的感染风险为优先问题。
- 制定方案：暂停 methotrexate，通知医生，进行戒酒宣教并安排复查实验室。
- 采取行动：记录异常化验值；暂停下一剂；教育患者禁酒。
- 评估结局：剂量调整并停酒后，LFTs 恢复、WBC 回归正常范围。
相关概念
- 生物反应调节剂，当 conventional DMARDs 疗效不足时可使用生物制剂 DMARD（TNF 抑制剂、IL-6 抑制剂）。
- 类风湿关节炎（自身免疫性关节病），DMARD 治疗的主要适应证。
- 炎症性肠病，azathioprine 和 sulfasalazine 亦用于 IBD 管理。
- 糖皮质激素，在 DMARD 达到治疗水平前可作桥接治疗。
- NSAIDs，可缓解症状但不改变疾病进展。
自我检测
- 在治疗类风湿关节炎时，DMARDs 的机制与 NSAIDs 有何不同？
- 为什么 methotrexate 需联合叶酸？
- 使用 hydroxychloroquine 患者需要进行哪些眼科监测？