糖尿病：血糖危象与照护
关键要点
- 糖尿病是由胰岛素缺失、胰岛素抵抗或两者并存导致的慢性高血糖。
- 1 型糖尿病反映自身免疫性 β 细胞破坏；2 型糖尿病由胰岛素抵抗与相对胰岛素不足驱动。
- 2 型糖尿病占已诊断糖尿病的大多数（约 95%）；妊娠糖尿病可影响约 14% 的妊娠。
- 低血糖定义为血糖低于 70 mg/dL，需快速补充碳水并复评。
- 严重高血糖可进展为糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗高血糖状态（HHS），导致危及生命的不稳定。
- 护理核心优先项是血糖控制、并发症预防和持续自我管理教育。
- 在应激或感染期间，应更频繁监测血糖，因为血糖不稳定风险升高。
- 对老年人，在安全前提下应避免过度治疗，并考虑简化/降强度方案以减少低血糖和多重用药负担。
病理生理学
糖尿病（DM）是葡萄糖调节的慢性障碍，血糖持续升高。胰岛细胞激素平衡失调会破坏正常胰岛素-胰高血糖素控制并导致持续高血糖。
在 1 型 DM 中，自身免疫损伤破坏胰岛 β 细胞，导致绝对胰岛素缺乏。在 2 型 DM 中，外周组织对胰岛素抵抗，且胰腺胰岛素分泌随时间变得不足。妊娠糖尿病发生于妊娠期，并增加后续 2 型 DM 风险。成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）进展较经典 1 型 DM 更缓慢。
分类
- 1 型 DM：自身免疫性 β 细胞破坏，内源性胰岛素极少或缺失。
- 2 型 DM：胰岛素抵抗并伴进行性 β 细胞功能障碍。
- 妊娠糖尿病（GDM）：妊娠相关血糖异常，并有未来 2 型 DM 风险。
- LADA：起病于成人且缓慢进展的自身免疫性糖尿病。
急性血糖急症模式
- DKA 特征：更常见于 T1DM，常在约 24 小时内发生，常伴血糖 >250 mg/dL、pH ≤7.3、酮血症/酮尿以及阴离子间隙约 >12 mEq/L。
- HHS 特征：更常见于 T2DM，数天至数周发展，表现为重度高血糖（常 >600 mg/dL）、明显脱水、pH 近正常，酮症极少或无。
- 死亡率对比：DKA 死亡率通常较低，而 HHS 在重症表现中死亡率可明显更高。
护理评估
NCLEX 重点
优先早期识别低血糖与高血糖，再对神经、血流动力学或呼吸恶化快速升级。
- 评估经典高血糖表现，包括多尿、多饮、多食、疲劳和愈合延迟。
- 监测低血糖症状（意识混乱、震颤、出汗、心动过速、焦虑、头晕、视物模糊），尤其在胰岛素治疗者中。
- 监测严重高血糖和危象线索，包括脱水、意识改变、低血压和潜在酸中毒征象。
- 监测皮肤/伤口状态，因为持续高血糖可恶化灌注和白细胞功能，延迟伤口愈合。
- 监测床旁提示的重度高血糖线索（如呼气果味、皮肤温暖干燥、深快呼吸）并立即升级。
- 区分低血糖严重度分层：轻度 <70 mg/dL，中度 <40 mg/dL，重度 <20 mg/dL 且可伴不能吞咽、癫痫风险或昏迷。
- 将癫痫发作、无法进食饮水或意识丧失视为需立即抢救升级的低血糖急症线索。
- 跟踪诊断值：空腹血糖 70-100 mg/dL 为正常；两次检测空腹血糖 ≥126 mg/dL 支持 DM 诊断。
- 复核 HbA1c 趋势：<5.7% 正常，5.7%-6.4% 为糖尿病前期，≥6.5% 可诊断 DM。
- 纳入正式替代诊断标准：75 g OGTT 2 小时值 ≥200 mg/dL，或随机血糖 ≥200 mg/dL 且伴症状性高血糖/高血糖危象。
Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.7.5.
- 使用辅助诊断明确表型和危象风险：空腹 C 肽约 0.5-2.0 ng/mL；血糖 >240 mg/dL 时检查尿酮；血清血糖升至约 160-180 mg/dL 以上可出现尿糖外溢。
- 评估 2 型 DM 风险谱以开展早期预防咨询：糖尿病前期、超重/肥胖、久坐模式、年龄 ≥45 岁、家族史、既往妊娠糖尿病或巨大儿史、高风险族群模式。
- 评估糖尿病视网膜病变进展线索，包括视物模糊、飞蚊、盲点、色觉改变和视功能下降。
- 在有医嘱时强化视网膜监测检查，包括散瞳眼底检查、眼底摄影、荧光素血管造影和 OCT 趋势评估。
护理干预
- 采用 15-15 策略快速处理低血糖：给予 15 g 碳水，15 分钟后复测血糖，并重复直至至少 70 mg/dL。
- 对中度或重度低血糖遵循机构流程；吞咽不安全时升级至胰高血糖素或静脉葡萄糖。重度发作可能需重复抢救剂量，若意识未恢复需转诊急诊。
- 强化胰岛素及非胰岛素方案用药依从，并将给药时机与进餐和活动对齐。
- 教授血糖监测模式和何时检测酮体，包括血糖 >240 mg/dL 时监测。
- 在有医嘱时强化详细血糖日志（常规餐前及睡前检测），并使用连续 A1c 复评（常每 3-6 个月）追踪长期控制。
- 提供结构化营养教育：碳水均匀分配（非妊娠成人路径常约占总摄入 45%-50%）、选择低血糖生成指数食物、蛋白约占热量 15%-20%、饱和脂肪 <10%（心代谢高风险时更低）、增加纤维摄入。
- 强化实用碳水质量指导：避免高浓度蔗糖和高度精制加工食品，优先全食物碳水来源。
- 说明极低碳水路径需个体化，除非专科指导，一般妊娠/哺乳期不采用。
- 在有医嘱时，强化固定碳水进食模式（每餐碳水量相近）以减少低/高血糖波动。
- 开始糖尿病营养教育前先进行学习者评估（当前知识、既往经验、准备度、素养水平、偏好学习方式、文化/宗教饮食影响）以实现个体化教学。
- 针对语言和健康素养需求调整教学：使用合格医学口译、通俗语言工具和教后反馈（teach-back），并采用文化相关食物示例。
- 教授餐时胰岛素剂量的实用碳水计数（15 g 碳水 = 1 份碳水选择），并通过实例餐单核验理解。
- 教学中区分碳水规划方法：强化胰岛素方案（每日多次注射或泵治疗）采用进阶碳水计数；有医嘱时可采用更简化的碳水交换计划。
- 适用时教授糖尿病餐盘法：一半非淀粉蔬菜、四分之一瘦蛋白、四分之一碳水食物。
- 纳入实用饮食自我管理主题，如碳水识别、份量控制、个体化膳食规划、代糖选择（减少添加糖）以及聚焦碳水/纤维/糖项目的标签阅读。
- 强化使用可靠营养参考/应用（如 USDA FoodData Central），帮助患者更准确估算碳水克数。
- 指导运动计划以降低血糖波动：避免长时间不活动、在运动前/中/后监测血糖，并随身准备速效碳水预防运动相关低血糖。
- 建立可负担导向自我管理计划：低成本营养方案、零成本活动计划，以及与经济约束匹配的可行血糖监测策略。
- 强化足部与皮肤保护及预防性随访，包括每年眼科与足病检查、微量白蛋白肾脏监测、血压检查和血脂监测。
- 强化频繁足部自检与规律专业足部评估（高风险路径常每次就诊或至少每 3-6 个月），降低溃疡和截肢风险。
- 强化微血管风险控制以保护视力，包括血糖控制及血压、血脂管理目标。
- 强化神经病变患者对皮肤损伤的早报告，因为痛觉下降可延迟治疗并增加感染风险。
- 在神经病变导向足部照护中，每日检查足底与趾间，确保鞋袜合脚且袜缝不刺激，早报告皮肤破损；按机构政策，高风险糖尿病足避免由 NA 修剪趾甲。
Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.7.5.
- 教授 sick-day 行动计划：至少每 4 小时测血糖、维持水化、在有指征时每 4-6 小时测尿酮，并对持续呕吐/腹泻或发热进行升级处理。
- 在感染或急性生理应激期间，提高血糖监测频率并主动再评估用药时机/强度。
- 住院不稳定血糖窗口期，可暂时停用口服药并滴定胰岛素方案，以减少快速波动。
- 在患者同意下，将患者及家庭连接至社区支持，如药物援助项目、按收入收费门诊、食物资源，以及在交通或工作时间受限时可及的远程随访。
- 将高风险糖尿病前期成人转介至结构化糖尿病预防项目（如 CDC 认可的生活方式改变辅导和同伴支持路径）以降低进展为 2 型糖尿病。
- 对老年人，在常规随访中复核是否过度治疗；当仍可达个体化 A1C 目标时考虑降低复杂方案强度。
- 将 A1C 趋势复核作为治疗效果检查点；当持续升高提示控制不足或依从不匹配时调整计划。
血糖急症进展
若未及时治疗和升级，失控血糖异常可快速进展为癫痫发作、昏迷、心律失常、休克或死亡。
药理学
| 药物类别 | 示例 | 关键护理注意事项 |
|---|---|---|
| [insulin] | 同类胰岛素方案 | 将剂量与进餐/活动匹配并监测低血糖。 |
| 双胍类 | 二甲双胍（metformin） | 分次随餐给药；在代谢性酸中毒及显著肾/肝功能障碍中避免使用；碘造影检查前后暂停并监测乳酸性酸中毒隐匿线索（不适、肌痛、呼吸困难、嗜睡、腹部不适）。 |
| 磺脲类 | 格列吡嗪（glipizide）、格列本脲（glyburide）、格列美脲（glimepiride） | 常在餐前约 30 分钟给药；老年人重度低血糖风险更高，且合并 β 受体阻滞剂时更难识别；避免用于 1 型 DM/DKA，并监测药物相互作用（如 NSAIDs/蛋白结合药物）及与酒精相关的双硫仑样反应。 |
| DPP-4 抑制剂 | 西格列汀（sitagliptin）、沙格列汀（saxagliptin） | 可与或不与食物同服；监测超敏反应、严重关节痛、胰腺炎症状、心衰恶化以及起疱/糜烂性皮肤反应。 |
| GLP-1 受体激动剂 | 同类注射制剂 | 改善血糖控制与饱腹感；强化给药步骤指导。 |
临床判断应用
临床情景
一名 2 型 DM 患者在近期患病并摄入不良后，出现口渴加重、尿频、疲劳，且随机血糖反复高于目标。
- 识别线索: 持续高血糖症状并有脱水风险。
- 分析线索: 在急性应激期间，当前方案和自我管理不足。
- 确定优先假设: 最高优先是防止进展为高血糖危象。
- 提出解决方案: 强化监测、执行医生下达的用药调整，并强化 sick-day 指导。
- 采取行动: 再评估血糖趋势、水化状态和意识状态；对危险发现及时升级。
- 评估结局: 血糖趋势改善，水化稳定，未转入 DKA/HHS。
相关概念
- 代谢综合征与成人慢性病风险 - 2 型糖尿病进展的共享风险模式背景。
- 高血压评估与管理 - DM 中常见共病，可加速血管损伤。
- 腹膜透析与血液透析护理管理 - 当糖尿病肾病进展至肾衰竭时相关。
- 高渗高血糖状态（HHS） - 2 型糖尿病重度高血糖急症，伴明显脱水风险。
- 糖尿病酮症酸中毒（DKA） - 与胰岛素缺乏和酸中毒相关的高风险代谢急症。
自我检查
- 哪些血糖与 HbA1c 阈值可区分正常、糖尿病前期与糖尿病范围？
- 15-15 低血糖处理法如何降低即时神经风险？
- 哪些评估发现应提示可能进展为 DKA 或 HHS？