冠状动脉疾病
关键要点
- 冠状动脉疾病（CAD）由动脉粥样硬化斑块导致冠脉狭窄并减少含氧心肌血流所致。
- 稳定型心绞痛具有可预测性，通常可通过休息或硝酸甘油缓解；不稳定型心绞痛则是急性冠脉综合征（ACS）的预警模式。
- ACS 范围从不稳定型心绞痛到心肌梗死（MI），需要紧急升级处理。
- 心电图（ECG）与肌钙蛋白趋势是识别缺血/损伤/梗死并做出快速治疗决策的核心依据。
- 女性可能出现非典型缺血症状模式（如颈部、下颌、肩部、上背部或腹部不适），且典型胸痛放射表现可能较少。
- 核心干预包括在有指征时给氧、抗血小板治疗、抗缺血治疗，以及在闭塞显著时进行血运重建。
- 安全教育应包括硝酸甘油自我用药步骤、储存方式、不良反应及何时拨打 911。
- 冠脉疾病负担随年龄增加而上升；患病率区间约为 7.1%（45-65 岁）、10.9%（45 岁及以上）和 17%（65 岁及以上）。
- 社会风险聚集（教育资源不足、体力活动不足、烟草暴露及监测可及性差）可加重 CAD 事件负担。
病理生理
当动脉粥样硬化斑块逐步使冠状动脉狭窄时，CAD 即开始发生。管腔直径减小会限制心肌获得含氧血液，尤其在活动时心肌需氧上升更明显。 高饱和脂肪/反式脂肪与胆固醇的饮食模式可维持 LDL 升高，并加速冠脉斑块沉积。
Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.5.7.
缺血会引发心绞痛，若及时恢复供氧，可能可逆。CAD 通常沿连续谱进展：从稳定型心绞痛到不稳定型心绞痛（ACS 情境）；当阻塞持续时，心肌损伤可进展为梗死并造成不可逆组织坏死。 主要血管供血区域有助于解释缺血模式：右冠状动脉支持右心室与窦房结灌注，左回旋支供应左心房/侧壁区域，LAD 与左主干通路支持高需氧的前壁/间隔-左心室区域。
分类
- 稳定型心绞痛：慢性、通常可预测的胸痛，由部分狭窄所致，通常可通过休息或硝酸甘油改善。
- 不稳定型心绞痛：加重或突发的缺血性疼痛模式，对休息/硝酸甘油反应较差，提示 ACS 风险。
- 急性冠脉综合征（ACS）：从不稳定型心绞痛到 MI 的急性心肌含氧血流下降谱。
- 心肌梗死（MI）：急性冠脉闭塞导致心肌坏死。
护理评估
NCLEX 重点
优先快速区分稳定与不稳定症状，立即识别 MI 线索，并及时升级以获得确定性治疗。
- 评估 CAD 风险因素，包括可干预因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、活动不足、高风险饮食、慢性压力、过量饮酒）和不可干预因素（年龄、家族史/遗传、性别相关风险趋势）。
- 在风险教育中明确血脂解读锚点：LDL 为致粥样硬化的“坏”胆固醇，HDL 相对具有保护性（“好”胆固醇），甘油三酯升高会增加整体心代谢负担。
- 在可用时使用成人趋势阈值进行风险沟通（如总胆固醇理想 <200 mg/dL，LDL 理想 <100 mg/dL，HDL >60 mg/dL 支持低风险，甘油三酯理想 <150 mg/dL）。
- 纳入社会决定因素筛查（教育可及性、活动环境和持续疾病监测可及性），因为这些因素会影响 CAD 与 MI 结局。
- 评估胸痛模式（诱发因素、持续时间、强度、对休息/硝酸甘油反应及症状进展）。
- 评估 MI 预警体征，如持续胸部压迫感、呼吸困难、出汗、恶心与焦虑。
- 评估非典型缺血症状，尤其是女性（如颈部、下颌、肩部、上背部、腹部不适，或无典型胸痛放射模式的胃肠不适表现）。
- 识别合并重大共病负担（如糖尿病、CKD、COPD、脑血管病与外周动脉疾病）患者 MI 后风险更高，对细微恶化应及早升级。
- 获取并追踪紧急心电图（ECG）以识别缺血/损伤模式，并监测动态变化。
- 在疑似 MI 时，于侵入性血运重建决策前快速获取基线灌注数据（桡动脉/足背动脉脉搏、毛细血管再充盈、肤色、氧饱和度）。
- MI 可疑时监测肌钙蛋白趋势，因为肌钙蛋白升高支持心肌细胞死亡。
- 使用连续生物标志物时间窗细化 MI 解读：肌钙蛋白 I 常在约 2-6 小时升高，约 15-24 小时出现早峰，并可在约 60-80 小时出现次峰；CK-MB 常在约 4-6 小时升高，约 24 小时达峰，通常约 72 小时恢复正常。
- 在许多急诊路径中，若初次检测无诊断性，常每约 6-8 小时重复肌钙蛋白，共 3 次测量。
- 识别 CK-MB 的心脏特异性低于肌钙蛋白，骨骼肌损伤或近期手术也可引起升高。
- 在急性 MI 期间监测血糖趋势，因为应激性高血糖与更高并发症及死亡风险相关。
- 对不稳定型心绞痛或疑似 ACS 立即升级，以防进展至梗死。
心电图（ECG）与生物标志物模式线索
- 缺血：ST 段压低可提示心肌缺血。
- 损伤进展：ST 段抬高可提示急性心肌损伤模式，需要紧急评估再灌注。
- 梗死证据：Q 波改变合并肌钙蛋白升高支持梗死组织存在。
Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.5.7.
护理干预
- 启动紧急 ACS 流程，并按方案通知医师/激活急救路径。
- 在疑似 MI 时记录胸痛确切起始时间，因为再灌注延迟会增大梗死范围并影响流程化转运时效。
- 当 SpO2 <92%（或按机构方案）时给予氧疗，以优化心肌氧合。
- 按医嘱给予硝酸甘油，以减轻缺血性疼痛并改善冠脉灌注。
- 按医嘱给予抗血小板治疗（如阿司匹林和氯吡格雷），以降低血栓扩展风险。
- 按医嘱支持辅助治疗，如 β 受体阻滞剂（降低心肌需氧）及在适当情况下谨慎使用镇痛/抗焦虑。
- 认识到吗啡可用于难治性不适，但因不良结局风险更高，已不再作为一线。
- 在急性缺血阶段使用持续遥测与频繁血流动力学复评；支持卧床休息与低刺激环境以限制需氧。
- 当闭塞严重需干预时，准备或协调血运重建（心导管、支架/PCI 或 CABG）。
- 在 STEMI 等效表现中支持快速再灌注流程；章节指导强调急救激活并以约 90 分钟血管成形时间窗为目标。
- 股动脉入路造影后，按医嘱保持平卧卧床（常见约 4-6 小时），并监测穿刺点及远端灌注以识别出血或血管受损。
- 进行冠脉造影教育时，说明关键操作风险（出血、心律失常、栓子脱落）并强化术后严密监测。
- 若存在多支病变，预期需规划 CABG；桥血管选择常包括大隐静脉，旁路数量可为单支至四支，取决于病变范围。
- 在稳定与出院规划期间强化 MI 后目标：SpO2 >92%、血流动力学稳定、胸痛控制、分级活动结合休息、药物依从及早期心脏康复随访。
- 在急性 MI 中支持方案导向的血糖管理，以降低心律失常、心衰与再缺血风险。
- 强化出院与转衔教育，包括生活方式调整、用药依从、随访化验及在有指征时转介心脏康复。
生活方式与安全教育
- 教授护心计划：减少饱和/反式脂肪与钠摄入、优化体重、戒烟并规律运动。
- 在适当情况下强化活动目标：成人每周约 150 分钟中等强度活动（如快走），并进行个体化进阶。
- 教授饮酒适度上限（常见男性每日不超过 2 杯，女性每日不超过 1 杯），除非有更严格限制。
- 整合心理健康支持与压力管理策略；当焦虑/抑郁影响依从性时，转介支持团体或心理咨询。
- 教授硝酸甘油安全要点：舌下含服前先坐下，每 5 分钟 1 片，最多 3 片，并将药片储存在原始避光容器中。
- 教授预期作用与副作用（常于 1-2 分钟缓解；可能头痛、头晕、潮红或低血压），并指导胸痛持续或加重时立即拨打 911。
持续评估
- 在每轮干预后、获得新化验/诊断数据后，以及跨专业照护计划讨论后，重新评估结局。
- 若在目标时限内结局未达成或仅部分达成，应修订照护计划与干预优先级。
ACS 时间敏感风险
不稳定型心绞痛可迅速进展为心肌梗死；识别与治疗延迟会增加不可逆心肌损伤风险。
药理学
| 药物类别 | 示例 | 关键护理考量 |
|---|---|---|
| 抗血小板治疗 | 阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel） | 在 CAD/ACS 通路中减少血小板聚集与血栓延伸。 |
| 硝酸酯治疗 | 硝酸甘油（nitroglycerin）、硝酸异山梨酯（isosorbide） | 扩张血管、减轻缺血疼痛，并需监测低血压/症状变化。 |
| β 受体阻滞剂治疗 | 基于类别的 ACS 用药 | 通过降低心率与收缩力减少心肌需氧。 |
| 降压治疗 | ACE 抑制剂或钙通道阻滞剂使用 | 降低压力负荷与心肌应激；监测血压趋势与耐受性。 |
| 抗心律失常相关用药 | β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂使用 | 当 CAD/ACS 合并心律失常时支持节律控制；监测心律与血流动力学影响。 |
| 溶栓治疗 | 基于类别的急性 MI 用药 | 在血栓闭塞通路中按方案考虑；监测出血风险与再灌注反应。 |
| 降胆固醇治疗 | 他汀类预防 | 作为长期管理的一部分，降低动脉粥样硬化进展风险。 |
临床判断应用
临床情景
一位已知 CAD 患者在静息时出现胸痛，持续超过 5 分钟，且硝酸甘油后仅部分缓解。
- 识别线索：静息痛且对硝酸甘油反应不充分，提示不稳定型心绞痛/ACS。
- 分析线索：若不尽快恢复灌注，近期 MI 风险很高。
- 确定优先假设：时间敏感的冠脉闭塞进展是当前最直接威胁。
- 生成解决方案：启动 ACS 方案，获取心电图（ECG）/肌钙蛋白，并开始医嘱药物治疗。
- 采取行动：紧急升级处理，给予时间敏感干预，并准备可能的血运重建。
- 评估结局：疼痛/灌注改善，诊断趋势指导确定性治疗。
相关概念
- 高血压评估与管理 - 高血压会加速动脉粥样硬化性血管损伤与 CAD 进展。
- 心血管与外周血管护理评估 - 结构化评估支持早期识别 ACS 并及时升级。
- 跨照护过渡期心脏康复 - 事件后康复可降低复发风险并改善功能。
- 心血管系统 - 核心心血管生理是 CAD 与 MI 病理生理的基础。
- 外周血管系统与灌注不足模式 - 共同的动脉粥样硬化机制同时影响冠脉与外周循环。
自我检查
- 哪些评估发现可区分稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛？
- ST 段与肌钙蛋白趋势如何帮助区分缺血、损伤与梗死？
- 为什么必须教育患者在硝酸甘油后胸痛仍持续时拨打 911？