氯氮平（clozapine）
要点
- 氯氮平（clozapine）仅用于难治性精神分裂症，即至少 2 种其他抗精神病药治疗失败后才考虑。
- 因存在危及生命的粒细胞缺乏风险，必须纳入 FDA REMS 计划。
- ANC 监测：每周 × 6 个月 → 每 2 周 × 6 个月 → 稳定后每月。
- 每次仅可配发1 周药量（与 REMS 合规和 ANC 数值联动）。
- 绝不可突然停药，骤停可致急性精神病性反弹；需在 2 周内逐步减量。
分类
| 参数 | 信息 |
|---|---|
| 药物类别 | 第二代（非典型）抗精神病药 |
| 机制 | 阻断 D2 多巴胺 + 5-HT2 5-羟色胺受体，并作用于其他神经受体 |
| 适应证 | 难治性精神分裂症（≥2 种抗精神病药失败） |
| 管理要求 | REMS 计划；药房每次仅可配发 1 周药量 |
风险评估与缓解策略（REMS）计划
FDA 要求氯氮平（clozapine）仅可通过 REMS 计划发放，因为其有粒细胞缺乏风险，这是一种可能危及生命的中性粒细胞（白细胞）抑制状态，会显著增加感染风险。
绝对中性粒细胞计数（ANC）监测计划
| 阶段 | 监测频率 |
|---|---|
| 前 6 个月 | 每周监测 ANC |
| 第 7-12 个月 | 每 2 周监测 |
| 12 个月后（若稳定） | 每 4 周（每月）监测 |
| 若 ANC 异常 | 按 REMS 算法强化监测 |
若 ANC <500/µL（重度中性粒细胞减少）或 ANC <1,500/mm³（需强化监测的临床阈值），应暂停氯氮平（clozapine）。
粒细胞缺乏早期征象，患者必须立即报告：
- 发热
- 咽痛
- 流感样症状
不良反应
粒细胞缺乏（黑框警告）
- 少见但危及生命的骨髓抑制
- ANC 监测为强制要求，必须纳入 REMS
代谢效应
| 代谢效应 | 监测要点 |
|---|---|
| 体重增加 | 基线及每年监测 BMI 与体重 |
| 高血糖 | 基线及每年空腹血糖 |
| 高脂血症 | 基线及每年空腹血脂 |
| 代谢综合征 | 腰围、血压、血糖、甘油三酯、HDL |
惊厥
- 剂量相关惊厥风险，氯氮平（clozapine）可降低惊厥阈值
- 剂量越高风险越大，宜采用最低有效剂量
便秘（严重风险）
抗胆碱效应
口干、便秘、视物模糊、尿潴留、心动过速
其他效应
- 镇静、头晕、体位性低血压（跌倒风险）
- 恶心、呕吐
- 心肌炎风险（尤其治疗早期数周）
- 与第一代抗精神病药相比，锥体外系副作用（EPS）、迟发性运动障碍和 NMS 风险较低
护理注意事项
启动前：
- 确认已完成 REMS 注册
- 获取基线 CBC 含 ANC、ECG、代谢实验室（血糖、血脂）、肝肾功能、BMI、血压
治疗中：
- 按 REMS 计划监测 ANC 并记录全部结果
- 监测发热、咽痛、流感样症状（粒细胞缺乏提示）
- 评估精神状态和治疗效果（幻觉减少、自我照护改善）
- 监测便秘，住院患者每 4 小时评估肠鸣音
- 使用标准化量表评估 EPS（AIMS、Simpson-Angus 量表 Simpson-Angus Scale）
绝不可突然停药
突然停用氯氮平（clozapine）可导致急性精神病性反弹。如需停药，必须在医生指导下至少 2 周逐步减量。
患者教育
- 出现发热、咽痛或流感样症状应立即报告，警惕粒细胞缺乏
- 前 6 个月需每周验血且不可漏检，缺少最新化验结果将无法配药
- 每次仅可配发 1 周药量
- 每日饮水 ≥64 oz，增加膳食纤维与运动（便秘预防）
- 出现排便困难应立即报告
- 避免酒精和CNS 抑制剂（会增加镇静）
- 起身动作要慢（体位性低血压）；在明确药物反应前避免驾驶
- 未经医生指导不可停药，必须减量停用
- 完整治疗获益可能需数周至数月
相关概念
- 抗精神病药 - 含第一代与第二代比较的药物类别总览。
- 心理健康与精神疾病 - 精神分裂症是需长期治疗的重性精神疾病。
- 白细胞减少与中性粒细胞减少 - 粒细胞缺乏是中性粒细胞减少的重型形式。
- 精神类药物 - 包含抗精神病药在内的广义药物类别。
- 治疗性沟通 - 支持用药依从性的护患治疗关系。
自我检测
- 一名氯氮平（clozapine）患者来电报告发热和咽痛已 2 天。护士的首要行动是什么？
- 氯氮平（clozapine）治疗前 12 个月的 ANC 监测计划是什么？
- 为什么绝不能突然停用氯氮平（clozapine）？