痴呆
关键点
- 痴呆（重度神经认知障碍）是损害独立性的进行性认知下降。
- DSM-5 术语倾向使用“重度神经认知障碍”，而非旧称“痴呆”。
- 阿尔茨海默病最常见（约占 60-80% 病例），但存在多种病因和亚型。
- 痴呆负担具有全球性，全球受影响人数达数千万。
- 与谵妄的鉴别诊断至关重要，因为起病和治疗路径不同。
- 护理照护优先保障安全、支持功能、照护者教育和生活质量维护。
病理生理
重度神经认知障碍涉及进行性神经元功能障碍与丢失，导致记忆、执行功能、语言、视空间能力和社会认知下降。病程和症状画像因病因而异（如阿尔茨海默、血管性、路易体、额颞叶、帕金森相关）。
其发病机制包括神经元活动和神经元间连接的进行性丧失；该过程虽与年龄相关，但在重度神经认知障碍中相较于预期衰老明显加速。
随着衰退进展，功能依赖和安全风险增加，需要分期化照护适配。痴呆通常是渐进、进行且不可逆的，尽管症状导向照护仍可改善安全和生活质量。
由于急性意识混乱可能代表可治疗躯体疾病，突发认知变化应触发紧急谵妄导向评估，而非自动归因于痴呆。
分类
- 严重度分期：从轻度到极重度认知下降的进行性层级。
- Reisberg 风格进展里程碑：
- 极轻至轻度衰退：细微记忆/找词困难，工作或复杂任务困难开始出现。
- 中度至中重度衰退：定向力恶化、财务/出行困难和协助需求增加。
- 重度至极重度衰退：ADL 依赖、失禁、沟通明显下降、吞咽困难/活动能力丧失及全面照护依赖。
- 病因亚型：阿尔茨海默、血管性、路易体、额颞叶、创伤/物质/医学相关、HIV 相关、朊病毒相关、帕金森相关、亨廷顿相关、混合型和未知型。
- 人群情境：风险随高龄上升，85 岁以上成人患病率高。
- 亚型临床特征：
- 血管性痴呆常较阿尔茨海默模式起病更突然、衰退更快，并可见失用/失认特征。
- 路易体痴呆常包括认知波动、视幻觉和睡眠-运动障碍。
- 额颞叶痴呆常较早发（常见 45-65 岁），以行为/语言主导变化为主。
- 照护情境：基于功能和安全，选择社区支持、辅助生活或专业护理机构。
护理评估
NCLEX 重点
通过起病与波动模式比较，区分痴呆与谵妄。
- 评估基线认知、进展时间线和 ADL/IADL 表现。
- 将慢性痴呆衰退与急性谵妄及可模拟痴呆的抑郁相关认知迟缓相鉴别。
- 直接比较鉴别特征：痴呆通常隐匿起病并慢性认知下降；谵妄通常突发起病并伴注意/警觉波动及可变精神运动活动。
- 评估行为症状（激越、游走、睡眠障碍、沟通变化）。
- 复核可能恶化认知功能的药物与共病情境（如抗胆碱药或阿片负担、头部损伤、心血管疾病、帕金森模式和免疫性疾病）。
- 评估家庭环境危险和监督需求。
- 评估照护者负担、应对和支持服务缺口。
- 评估可能加重认知下降的共病躯体需求。
诊断与监测数据
- 诊断检查可包括认知-神经测试、脑计算机断层扫描（CT）/磁共振成像（MRI）影像、PET 脑代谢评估，以及在特定病因鉴别路径中的腰穿。
- 计算机断层扫描（CT）/磁共振成像（MRI）和 PET 数据常同时用于识别神经退行性模式并排除竞争性结构/血管性病因。
- CSF 检测可在部分重度神经认知表现中支持病因澄清。
- 使用连续筛查基准（如含画钟成分的 Mini-Cog）追踪随访间隔中的衰退趋势。
护理干预
- 使用平静、简单沟通和一致常规以减少痛苦。
- 为定向和安全调整环境（照明、线索、跌倒预防、出口安全）。
- 支持以个体为中心照护，避免有害的对抗性再定向。
- 构建含熟悉且有目的活动的日常（如叠毛巾或简单角色一致任务），以减少焦虑并提高参与。
- 协调跨学科计划，覆盖药物、功能支持和安置需求。
- 采用医生、药师、社工、护士和家庭/照护者的团队化照护计划，对齐诊断随访、药物策略和支持服务。
- 支持症状管理治疗依从（如胆碱酯酶抑制剂和美金刚路径）并监测耐受。
- 在功能允许时协调 OT 与结构化运动计划，以支持安全并维持与认知相关的独立性。
- 提供照护者指导、喘息服务衔接和前瞻性指导。
- 当居家照护负担超出家庭能力时，按指征协调转介至本地老龄/残障资源项目、成人日间服务、居家健康支持、辅助生活或住宿选项及专业护理机构安置。
一刀切方法
在痴呆亚型间套用统一干预可加重症状和照护者负担。
药理学
部分亚型中药物可提供症状支持（如认知增强剂和定向行为治疗），但护理对疗效、不良反应和功能影响的监测仍是关键。
临床判断应用
临床情景