硝酸酯类
关键要点
- 硝酸酯类通过血管扩张缓解心绞痛，改善心肌供氧-耗氧平衡。
- 硝酸甘油（Nitroglycerin）用于急性心绞痛缓解及劳力诱因前预防。
- 典型稳定型心绞痛不适表现为劳力相关胸/颈/下颌/肩/臂压迫感，休息或舌下硝酸甘油（nitroglycerin）后约 5 分钟内改善。
- 舌下硝酸甘油（nitroglycerin）可每 5 分钟重复一次，最多 3 次，同时复评症状和血压。
- 若首剂后症状未改善或加重，应立即拨打 911。
- 完整 3 剂硝酸酯序列（间隔 5 分钟）后胸痛仍持续，按高风险 ACS 处理并需紧急升级。
- 与 sildenafil 或类似 PDE-5 抑制剂并用可致严重低血压，属禁忌。
- 舌下片需存放于原始密封玻璃容器中，并避免热/光。
- 经皮硝酸酯系统需每日无硝酸酯间歇（常见约 10-12 小时）以减少耐受。
- 老年人在硝酸酯治疗期间体位性低血压和跌倒风险更高，需强化体位变换宣教。
- 慢性硝酸酯治疗需密切监测血压，因为体位性低血压可使治疗复杂化。
- 静脉硝普钠（nitroprusside）属高风险治疗，需严密滴定和毒性监测。
病理生理
心绞痛反映心肌缺氧，源于冠状动脉灌注减少和/或耗氧增加。硝酸酯类可松弛血管平滑肌，尤其是静脉容量血管和冠状血管，从而降低前负荷和心肌做功并改善灌注。
硝酸酯类是抗心绞痛选择之一；β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂也可用于降低耗氧。
分类
- 心绞痛情境（分诊）：稳定型心绞痛通常可预测；不稳定型心绞痛属急症模式；变异型（Prinzmetal）心绞痛与血管痉挛相关；微血管性心绞痛反映小血管缺血路径。
- 舌下硝酸甘油（nitroglycerin）：用于急性稳定型心绞痛发作的快速 PRN 救援。
- 口服缓释制剂：用于持续性抗心绞痛预防路径。
- 外用/经皮制剂：软膏或贴片用于持续症状预防。
- 静脉硝酸酯：用于高急性程度监护场景。
护理评估
NCLEX 重点
每次给药后优先评估症状反应和血流动力学安全；当疼痛未快速改善时应立即升级急救。
- 给药前评估胸痛特征、基线血压、心率和灌注状态。
- 每次舌下给药后复评胸痛和血压。
- 筛查近期 PDE-5 抑制剂使用导致的绝对相互作用风险（例如约 24 小时内使用 sildenafil 类药物）。
- 评估禁忌模式，包括重度贫血、颅内压升高、超敏反应、右室梗死病史、肥厚型心肌病和循环衰竭。
- 在妊娠或哺乳期，仅可在专科指导的风险-获益评估后使用硝酸酯治疗。
- 区分可预测的劳力发作与静息/不可预测胸痛模式，后者提示不稳定型心绞痛并需急诊升级。
- 识别低血压高风险患者（老年人、低基线收缩压、自主神经调节异常或长期利尿剂治疗者），并制定强化监测计划。
护理干预
- 舌下给药时将药片置于舌下并任其溶解；不要咀嚼或压碎。
- 舌下给药期间保持患者坐位，因为可能出现低血压/头晕。
- 舌下给药期间避免进食或吸烟，因为会影响吸收。
- 给药模式：每 5 分钟舌下一片，15 分钟内最多三片，除非流程/医嘱另有规定。
- 若首剂后症状未改善、加重或完整初始序列后仍持续，应拨打 911。
- 在高疑 MI 路径中，记录胸痛起始时间并快速升级，因为章节指引强调紧急血管成形/再灌注时效（约 90 分钟窗口）。
- 教授在已知劳力诱因活动前约 5-10 分钟预防性使用。
- 对经皮软膏/贴片制剂，贴于清洁干燥的上躯干/上臂皮肤，轮换部位减少皮肤刺激，并安排无硝酸酯间歇（常见 10-12 小时/天）以降低耐受。
- 若照护者为患者涂抹硝酸酯软膏或贴片，应戴手套以降低意外经皮吸收和继发低血压风险。
- 硝酸酯贴片不用于急性胸痛救援。
- 若收缩压低于约 90 mm Hg 或心率高于约 100 次/分，应暂停并澄清给药，除非处方者提供替代参数。
- 若出现症状性低血压，让患者仰卧并抬高下肢，及时通知医疗团队。
- 宣教避免酒精和烟草暴露模式，这些可加重硝酸酯相关血流动力学不稳定。
- 舌下片需保存在原始密封玻璃容器中，并避免热/光暴露。
PDE-5 抑制剂相互作用
因存在危及生命的低血压风险，不可将硝酸酯与 sildenafil 类药物联用。
Nitroprusside 高急性风险
硝普钠（Nitroprusside）可导致骤发低血压和剂量相关氰化物毒性；仅可在持续监测下使用，并尽可能缩短高剂量暴露时间。
药理学
| 药物/策略 | 常见临床用途 | 护理关键要点 |
|---|---|---|
| 硝酸甘油（舌下） | 急性稳定型心绞痛发作缓解 | 每 5 分钟 1 次，最多 3 次；每次后复测血压；坐位给药；首剂后无改善或加重即按流程启动 911 |
| 硝酸甘油（预防性使用） | 劳力诱发前心绞痛预防 | 在诱发活动前约 5-10 分钟给药；强化随身携带与储存安全 |
| 硝酸甘油软膏/贴片 | 持续性抗心绞痛预防 | 贴于清洁干燥皮肤、轮换部位，并设置每日无硝酸酯间歇（约 10-12 小时） |
| 硝普钠（静脉） | 高血压急症及急性肺水肿/血流动力学控制路径 | 仅可持续监测下输注；频繁按血压滴定并监测氰化物毒性 |
| 抗心绞痛联合策略 | 硝酸酯 + β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 | 硝酸酯是稳定型心绞痛一线；联合用药用于降低缺血事件风险并改善症状控制 |
临床判断应用
临床情景
一名已知稳定型心绞痛患者在静息时出现胸痛，并接受首剂舌下硝酸甘油（nitroglycerin）。
- 识别线索：活动性胸痛 + 硝酸酯暴露伴低血压风险。
- 分析线索：首要任务是判断早期反应，并确定是否需急救升级。
- 优先假设：首剂后疼痛持续可能提示不稳定缺血，需急诊处理。
- 生成方案：及时复评疼痛与 BP，必要时准备重复给药，并按流程阈值启动 EMS。
- 采取行动：保持患者坐位，按时间规则给药；若早期无改善/加重，立即拨打 911。
- 评价结果：疼痛和血流动力学稳定，或急救路径被迅速启动。
相关概念
- 冠状动脉疾病 - 硝酸酯是 CAD 症状路径中的核心抗心绞痛治疗。
- 钙通道阻滞剂 - 可替代/加用的抗心绞痛类别。
- β 受体阻滞剂 - 另一种降低心肌耗氧策略。
- PDE-5 抑制剂 - 因重度低血压风险而存在绝对相互作用顾虑。
自我检查
- 每次舌下硝酸甘油（nitroglycerin）给药后需要进行哪些复评？
- 在硝酸酯救援序列中何时应启动急救？
- 为什么必须明确宣教硝酸酯储存和给药技术？