Antipsicóticos

Puntos clave

• Los antipsicóticos bloquean receptores de dopamina (D2); los agentes de primera generación son eficaces para síntomas positivos, y los de segunda generación tratan síntomas positivos y negativos.
• Los antipsicóticos de primera generación (“típicos”) tienen el mayor riesgo de efectos extrapiramidales (EPS), incluida discinesia tardía.
• Los antipsicóticos de segunda generación (“atípicos”) tienen menor riesgo de EPS, pero se asocian con síndrome metabólico, aumento de peso e hiperglucemia.
• El síndrome neuroléptico maligno (NMS) puede ocurrir con cualquiera de las dos generaciones y requiere suspensión inmediata del fármaco y tratamiento de emergencia.
• La mejoría de agitación/alucinaciones puede aparecer en días, los delirios suelen mejorar en semanas, y el efecto completo suele requerir alrededor de 1-2 meses.
• Los antipsicóticos inyectables de acción prolongada pueden mejorar la adherencia con esquemas que van desde dos veces al mes hasta cada 6 meses.
• En adultos mayores con psicosis relacionada con demencia, tanto los antipsicóticos de primera como de segunda generación se asocian con mayor riesgo de mortalidad.

Fisiopatología

La psicosis involucra neurotransmisión dopaminérgica, serotoninérgica y glutamatérgica anormal. Los síntomas positivos (alucinaciones, delirios, lenguaje desorganizado) se correlacionan con sobreactividad de receptores D2 en ganglios basales y sistema límbico. Los síntomas negativos (afecto plano, avolición, retraimiento social) se relacionan con hipoactividad dopaminérgica en corteza prefrontal.

Los antipsicóticos actúan principalmente bloqueando receptores D2, lo que reduce síntomas positivos. Los agentes de segunda generación también bloquean receptores serotoninérgicos 5-HT2A, lo que contribuye a mejor control de síntomas negativos y menor riesgo de EPS. El tiempo de respuesta temprana varía: agitación y alucinaciones pueden mejorar en días, mientras que los delirios suelen mejorar en semanas y el efecto terapéutico completo puede tardar hasta 6 semanas.

Clasificación

Generación	Ejemplos	Características clave
Primera generación (típicos)	Haloperidol, clorpromazina, flufenazina	Alto bloqueo D2; alto riesgo de EPS; eficaces para síntomas positivos
Segunda generación (atípicos)	Risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, clozapina	Bloqueo D2 + 5-HT2A; menor EPS; riesgos metabólicos

La selección clínica suele priorizar opciones de segunda generación primero para manejo de síntomas positivos (con clozapina usualmente reservada para vías resistentes al tratamiento por riesgo de neutropenia).

Valoración de enfermería

Enfoque NCLEX

Monitorizar efectos extrapiramidales, cambios metabólicos (peso, glucosa, lípidos) y prolongación de QTc antes y durante la terapia.

• Valorar signos vitales basales, peso, IMC, glucosa en ayunas y perfil lipídico.
• Obtener datos de monitoreo basal y continuo según orden: ECG (intervalos PR/QTc), CBC, electrolitos, función hepática/renal, perfil tiroideo y tendencias de glucosa/lípidos.
• Evaluar medicación actual para fármacos que prolongan QTc o carga anticolinérgica.
• Para haloperidol específicamente, evaluar antecedentes de enfermedad de Parkinson o demencia con cuerpos de Lewy antes de administrarlo por alta sensibilidad al bloqueo dopaminérgico.
• Hacer tamizaje de antecedentes personales o familiares de diabetes, arritmias cardíacas o enfermedad metabólica.
• Evaluar efectos de hiperprolactinemia (por ejemplo galactorrea, ginecomastia, disfunción sexual, cambios menstruales).
• Evaluar movimientos involuntarios usando la Escala de Movimientos Involuntarios Anormales (AIMS) al inicio.
• Clozapina requiere ANC (recuento absoluto de neutrófilos) basal e inscripción en el programa REMS.

Intervenciones de enfermería

• Administrar con alimentos para reducir malestar gastrointestinal; monitorizar hipotensión ortostática especialmente al iniciar.
• Enseñar a los pacientes a no suspender bruscamente — descenso gradual bajo supervisión del proveedor.
• Monitorizar y reportar efectos comunes de clase: boca seca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, somnolencia, mareo, inquietud, aumento de peso, náusea/vómito y presión arterial baja.
• Para carga de sedación, coordinar horario de dosis con el proveedor y aplicar precauciones de riesgo de caída de forma temprana.
• Enseñar a los clientes a contactar al prescriptor de inmediato ante movimientos involuntarios o incontrolables.
• Reforzar que la suspensión brusca puede desencadenar síntomas de abstinencia, incluidos mareo, náusea/vómito y movimientos no controlados de boca/lengua/mandíbula.
• Enseñar a los clientes a evitar alcohol y otros depresores del SNC salvo indicación específica, porque la sedación combinada puede empeorar el deterioro psicomotor y el riesgo de seguridad.
• En vías hospitalarias con clozapina, monitorizar estrechamente el tránsito intestinal (incluidos ruidos intestinales) porque el estreñimiento grave puede progresar a isquemia intestinal/colitis necrosante.
• Para clientes altamente suspicaces/paranoides, abrir los medicamentos frente al cliente y explicar cada paso para reducir desconfianza y mejorar cooperación en la administración.
• Monitorizar signos de síndrome neuroléptico maligno (NMS): hipertermia, rigidez severa, confusión/agitación e inestabilidad autonómica. Vigilar anomalías de laboratorio asociadas (elevación de WBC, creatina fosfoquinasa, enzimas hepáticas y mioglobinuria con posible lesión renal aguda). Suspender terapia antipsicótica y escalar de inmediato si se sospecha.
• En sospecha de NMS, anticipar planes terapéuticos que incluyan dantroleno y bromocriptina más hidratación, enfriamiento y monitoreo de electrolitos.
• Si se coadministra litio, monitorizar estrechamente señales de neurotoxicidad (debilidad, letargo, fiebre, temblor, confusión, empeoramiento de EPS) y escalar de inmediato.
• Clozapina: monitorizar ANC semanal durante los primeros 6 meses por riesgo de agranulocitosis (ANC <1500/mm³ → suspender fármaco).
• Considerar opciones inyectables de acción prolongada ante barreras de adherencia (por ejemplo formulaciones quincenales, mensuales, cada 3 meses o cada 6 meses según agente).
• En vías con clozapina, coordinar monitoreo de ANC bajo requisitos REMS y escalar de inmediato fiebre/signos de infección.
• Reforzar enseñanza específica de clase como precauciones de protección solar/fotosensibilidad y seguimiento oftalmológico anual cuando exista riesgo de glaucoma o carga anticolinérgica.

Efectos extrapiramidales (EPS)

• Acatisia: inquietud motora, incapacidad para permanecer sentado — puede confundirse con agitación
• Distonía: contracciones musculares involuntarias (cuello, mandíbula, ojos o laringe) — la distonía laríngea aguda es una emergencia de vía aérea
• Pseudoparkinsonismo: temblor, rigidez, bradicinesia — requiere reducción de dosis o anticolinérgico
• Discinesia tardía: movimientos repetitivos involuntarios (lengua, cara, extremidades) — puede ser irreversible; más común con agentes de primera generación y uso prolongado
• La distonía aguda suele mejorar en 10-30 minutos tras difenhidramina o benztropina parenteral.

Criterios de Beers

Los antipsicóticos son potencialmente inapropiados en adultos mayores con demencia — se asocian con mayor riesgo de deterioro cognitivo y muerte.

Riesgo por carga anticolinérgica

Las vías de primera generación pueden empeorar retención urinaria e intestinal y aumentar presión intraocular; usar precaución extra en HBP, obstrucción GI/GU mecánica o neurológica y glaucoma de ángulo cerrado.

Advertencia de caja

Los adultos mayores con psicosis relacionada con demencia tratados con antipsicóticos tienen mayor riesgo de mortalidad. Monitorizar estrechamente eventos cardiovasculares e infecciones (incluida neumonía) en esta población.

Farmacología

Clase farmacológica	Ejemplos	Consideraciones clave de enfermería
Antipsicóticos de 1.ª gen.	Haloperidol, flufenazina, clorpromazina	Alto riesgo de EPS/TD; monitorizar AIMS; tratar distonía aguda con difenhidramina o benztropina
Antipsicóticos de 2.ª gen.	Olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol, lurasidona	Monitorizar peso, glucosa en ayunas y lípidos trimestralmente; menos EPS pero más riesgo metabólico; la absorción de lurasidona aumenta con alimentos.
[clozapine]	Clozapina	Reservada para esquizofrenia resistente al tratamiento; monitoreo semanal de ANC; riesgo de agranulocitosis
Inhibidores VMAT2 para TD	Deutetrabenazina, valbenazina	Opciones farmacológicas de primera línea para discinesia tardía persistente tras reevaluación de antipsicótico

La seguridad específica de aripiprazol incluye patrones raros de conducta compulsiva (por ejemplo juego patológico, atracones, compras compulsivas o conducta hipersexual), que deben tamizarse y escalarse de inmediato.

Aplicación del juicio clínico

Escenario clínico

Un paciente en tratamiento con haloperidol para esquizofrenia desarrolla rigidez de cuello, desviación ocular hacia arriba y rigidez mandibular.

• Reconocer indicios: Distonía aguda — un EPS de antipsicótico de primera generación.
• Analizar indicios: Inicio súbito de EPS tras la administración del antipsicótico.
• Priorizar hipotesis: Distonía aguda que requiere tratamiento inmediato.
• Generar soluciones: Administrar difenhidramina IM o benztropina según orden; notificar al proveedor.
• Tomar accion: Implementar orden PRN; reevaluar en 20-30 minutos.
• Evaluar resultados: El espasmo muscular se resuelve; considerar cambio a un agente con menor riesgo de EPS.

Conceptos relacionados

• psicofarmacología - Descripción general de medicación psiquiátrica entre clases farmacológicas.
• medicaciones psicotrópicas - Marco amplio de clases de fármacos psiquiátricos.
• antidepresivos - Uso concurrente para trastorno esquizoafectivo.
• síndrome metabólico y riesgo de enfermedad crónica del adulto - Principal riesgo a largo plazo con antipsicóticos de segunda generación.
• sedantes - Riesgo de depresión aditiva del SNC con uso concurrente.

Autoevaluación

1. ¿Cuál es la diferencia entre antipsicóticos de primera y segunda generación en términos de acción sobre receptores y perfiles de efectos adversos?
2. ¿Cuáles son los cuatro tipos de efectos extrapiramidales y cuál es potencialmente irreversible?
3. ¿Qué parámetros de monitoreo basal y continuo se requieren para pacientes que reciben antipsicóticos?