Bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARBs)
Puntos clave
- Los ARBs bloquean los receptores de angiotensina II (AT1) → previenen vasoconstricción y liberación de aldosterona → disminuyen la presión arterial y reducen la poscarga cardíaca.
- Se prefieren sobre inhibidores de la ECA cuando aparece tos inducida por inhibidores de la ECA; eficacia similar con mejor tolerabilidad.
- Absolutamente contraindicados en embarazo; efectos teratogénicos sobre riñones fetales en todos los trimestres.
- Monitorizar hipercalemia y función renal; evitar uso concurrente de diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio sin monitorización.
- Evitar duplicación concurrente de clase RAAS (por ejemplo ARB + inhibidor de la ECA o ARB + ARNI) salvo que un plan de transición por especialista indique explícitamente el momento de sustitución.
- Clientes con deterioro hepático, edad avanzada, riesgo de trastorno del estado de ánimo o fenotipos de hipertensión de baja renina pueden requerir titulación y seguimiento más estrechos.
Fisiopatología
La angiotensina II, un potente vasoconstrictor, actúa sobre receptores AT1 en vasos sanguíneos, glándulas suprarrenales y riñones. El bloqueo de estos receptores:
- Previene vasoconstricción → vasodilatación → reducción de resistencia periférica
- Inhibe liberación de aldosterona → reducción de retención de sodio/agua
- Reduce remodelado ventricular en insuficiencia cardíaca
A diferencia de inhibidores de la ECA, los ARBs no inhiben la degradación de bradicinina, lo que explica la ausencia de tos seca asociada a inhibidores de la ECA.
ARBs comunes
| Farmaco | Dosis tipica | Notas |
|---|---|---|
| Losartan (Cozaar) | 25–100 mg por vía oral una vez al día | Profármaco; también reduce ácido úrico |
| Valsartan (Diovan) | 80–320 mg por vía oral una vez al día | Indicación en insuficiencia cardíaca |
| Candesartan (Atacand) | 16–32 mg por vía oral al día | 1-2 dosis divididas |
| Telmisartan (Micardis) | 40–80 mg por vía oral al día | Vida media prolongada; también tiene agonismo PPAR-gamma |
Valoración de enfermería
Enfoque NCLEX
Los ARBs son teratogénicos; confirmar anticoncepción y verificar ausencia de embarazo antes de prescribir a mujeres en edad fértil. Monitorizar potasio sérico y creatinina al inicio y periódicamente.
- Confirmar estado de embarazo antes de iniciar: contraindicación absoluta; documentar consejería.
- Losartan en general no se recomienda en niños menores de 6 años.
- Valorar electrolitos basales (especialmente potasio), BUN, creatinina y presión arterial.
- Valorar función hepática basal y estado de volumen clínico antes de seleccionar dosis.
- Valorar uso concurrente de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o NSAIDs.
- Valorar antecedente de angioedema con cualquier ARB o inhibidor de la ECA; puede existir reactividad cruzada.
- Pacientes con estenosis bilateral de arteria renal: los ARBs pueden precipitar lesión renal aguda.
Intervenciones de enfermería
- Administrar a la misma hora cada día; puede tomarse con o sin alimentos.
- Monitorizar presión arterial antes y después de cambios de dosis; iniciar con dosis baja en adultos mayores o pacientes con deterioro hepático.
- Anticipar ajuste de dosis en deterioro hepático y monitorizar tendencias de función renal/proteinuria durante la terapia.
- Enseñar a pacientes levantarse lentamente desde sedestación/decúbito para evitar hipotensión ortostática.
- Aconsejar evitar sustitutos de sal con potasio y exceso de alimentos altos en potasio (efecto ahorrador de potasio).
- Monitorizar trastornos del estado de ánimo e ideación suicida; el sistema renina-angiotensina se asocia a riesgo de alteraciones del ánimo.
- Vigilar efectos adversos comunes (por ejemplo mareo, calambres musculares, debilidad, acidez/diarrea, edema de piernas, cefalea) y escalar signos graves (angioedema, síncope/hipotensión, hipercalemia, signos de lesión hepática).
- Conciliar interacciones de alto riesgo: aliskiren, inhibidores de la ECA, ARNIs (sacubitril/valsartan), litio, NSAIDs (incluidos inhibidores selectivos COX-2), spironolactone/triamterene/amiloride, suplementos de potasio y sustitutos de sal con potasio.
- Aconsejar que alcohol y tabaco pueden empeorar la presión arterial y la confiabilidad del control terapéutico; fomentar plan de reducción/suspensión.
Pregnancy Category X
Los ARBs están absolutamente contraindicados en embarazo. El uso durante el segundo y tercer trimestre causa disgenesia renal fetal, oligohidramnios, hipoplasia del cráneo y muerte neonatal. Las pacientes en edad reproductiva deben usar anticoncepción efectiva.
Riesgo de hipercalemia
Los ARBs reducen aldosterona → disminuyen excreción de potasio → elevan potasio sérico. La combinación con diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ECA o NSAIDs aumenta de forma marcada el riesgo de hipercalemia. Potasio sérico objetivo: 3.5-5.0 mEq/L.
Aplicación de juicio clínico
Escenario clínico
Un paciente con hipertensión y diabetes tipo 2 cambia de un inhibidor de la ECA a losartan tras desarrollar tos seca persistente.
- Reconocer indicios: Tos por inhibidor de la ECA (acumulación de bradicinina); cambiar a ARB es apropiado.
- Analizar indicios: Los ARBs brindan efecto antihipertensivo/renoprotector equivalente sin efecto de bradicinina.
- Priorizar hipótesis: Verificar ausencia de otras causas de tos; asegurar comprensión de dosificación y monitorización.
- Generar soluciones: Educar al paciente sobre monitorización de potasio, precauciones de embarazo y signos de angioedema.
- Actuar: Iniciar losartan según indicación; programar seguimiento de potasio y creatinina en 2-4 semanas.
- Evaluar resultados: Presión arterial controlada; tos resuelta; laboratorios dentro de límites normales.
Conceptos relacionados
- antihipertensivos - Contexto amplio de clases de fármacos antihipertensivos.
- inhibidores de la ECA - Misma vía RAAS; los ARBs se prefieren cuando aparece tos por inhibidor de la ECA.
- diuréticos - Comúnmente combinados con ARBs para control aditivo de la PA.
- insuficiencia cardíaca - Valsartan y candesartan indicados para HFrEF.
- enfermedad renal - Indicación renoprotectora en nefropatía diabética.
Autoevaluación
- ¿Por qué los ARBs no causan la tos seca que sí causan los inhibidores de la ECA?
- ¿Cuál es la contraindicación absoluta para ARBs y en qué población de pacientes debe abordarse siempre?
- ¿Qué electrolito requiere monitorización estrecha con terapia ARB y por qué?