Excrecion - Farmacocinetica

Puntos clave

• Excrecion es la cuarta y ultima etapa ADME: el cuerpo elimina farmacos parentales y metabolitos remanentes de la circulacion sistemica.
• El rinon es la via primaria: filtracion glomerular, secrecion tubular y reabsorcion tubular parcial determinan que tan eficientemente se eliminan farmacos en orina.
• La funcion renal se mide por creatinina serica, GFR y depuracion de creatinina; la funcion renal alterada requiere ajuste de dosis.
• El higado excreta metabolitos farmacologicos en bilis → intestino → heces; algunos farmacos pasan por recirculacion enterohepatica (se reabsorben desde intestino).
• Otras vias incluyen pulmones (alcohol, gases anestesicos), leche materna, sudor y fluidos reproductivos.
• Leche materna puede contener farmacos y metabolitos: consulte siempre una referencia farmacologica antes de administrar medicamentos a pacientes en lactancia.
• Ciclo de vida: neonatos tienen rinones inmaduros (GFR baja → excrecion baja → niveles de farmaco mas altos); adultos mayores presentan declive de funcion renal y hepatica → “Comenzar bajo y avanzar lento.”

Fisiopatologia

Excrecion es la etapa final de farmacocinetica (ADME). Despues de que un medicamento ha sido absorbido, distribuido y metabolizado, el cuerpo debe eliminar moleculas parentales y metabolitos remanentes. El rinon es el organo primario de excrecion; vias secundarias incluyen higado (via bilis), pulmones y rutas menores (sudor, lagrimas, leche materna, fluidos reproductivos).

Clasificacion

Excrecion renal (via primaria)

Los rinones filtran sangre mediante tres procesos secuenciales:

1. Filtracion glomerular: El farmaco no unido y metabolitos pequenos pasan de sangre al filtrado.
2. Secrecion tubular: Sistemas de transporte activo en tubulo renal secretan moleculas adicionales de farmaco desde sangre al filtrado.
3. Reabsorcion tubular: Una parte del farmaco filtrado se reabsorbe de vuelta al torrente sanguineo; solo la fraccion no reabsorbida se excreta en orina.

La tasa neta de excrecion renal de farmacos depende del balance de estos tres procesos. Existen diferencias conocidas por sexo: la depuracion renal (filtracion glomerular, secrecion tubular, reabsorcion tubular) suele ser mayor en hombres biologicos que en mujeres, afectando farmacocinetica de farmacos eliminados por rinon.

Factores que reducen excrecion renal:

• Enfermedad renal cronica (CKD): Reduccion progresiva de GFR → eliminacion mas lenta de farmacos → acumulacion de farmaco → se requiere reduccion de dosis o intervalos mas largos.
• Envejecimiento: GFR disminuye naturalmente con la edad → excrecion menos eficiente aun sin enfermedad renal manifiesta.
• Insuficiencia cardiaca: Menor gasto cardiaco → menor perfusion renal → filtracion glomerular alterada → acumulacion de farmaco.
• Otras condiciones que reducen flujo sanguineo renal: Shock, hipovolemia, hipotension; todas alteran perfusion renal y eliminacion de farmacos, requiriendo ajustes de dosis.

Evaluaciones de laboratorio de funcion renal: Creatinina serica, tasa de filtracion glomerular (GFR), depuracion de creatinina; se usan para estimar capacidad de excrecion y guiar ajuste de dosis.

Excrecion hepatica (biliar)

El higado excreta farmacos y metabolitos en bilis mediante transporte activo por hepatocitos:

• La bilis viaja por conductos biliares → vesicula → intestino delgado.
• En intestino, algunos farmacos se reabsorben parcialmente al torrente sanguineo (recirculacion enterohepatica), prolongando accion del farmaco.
• Otros farmacos son metabolizados por bacterias intestinales y luego reabsorbidos.
• Farmacos no absorbidos, subproductos y metabolitos se excretan en heces.

Factores que reducen excrecion hepatica: Enfermedad hepatica (cirrosis, hepatitis) altera funcion hepatocitaria → excrecion biliar reducida → se necesita ajuste de dosis. Condiciones que reducen flujo sanguineo hepatico (shock, hipovolemia, hipotension) tambien alteran excrecion hepatica.

Valoracion de funcion hepatica: Alanina transaminasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST); niveles elevados indican dano hepatocelular y senalan capacidad excretora reducida.

Excrecion pulmonar

Algunos farmacos volatiles se eliminan por pulmones:

• Ejemplos: Etanol (alcohol), gases anestesicos (p. ej., isoflurano, desflurano).
• La excrecion ocurre por exhalacion; la tasa depende de flujo sanguineo pulmonar y volatilidad del farmaco.

Otras vias

Farmacos y metabolitos tambien pueden excretarse en:

• Sudor y lagrimas: vias menores, por lo general clinicamente poco significativas excepto por contacto (p. ej., residuo de farmaco en piel).
• Leche materna: clinicamente significativa; lactantes pueden exponerse a farmacos o metabolitos toxicos ingeridos por la madre. Enfermeria debe consultar una referencia actual y basada en evidencia (p. ej., LactMed) antes de administrar cualquier medicamento a una paciente en lactancia y debe notificar al prescriptor sobre preocupaciones potenciales.
• Fluidos reproductivos (liquido seminal): potencial de exposicion de la pareja a moleculas de farmaco.

Valoracion de enfermeria

Enfoque NCLEX

Conozca la via primaria de excrecion de farmacos (rinones), que valores de laboratorio evaluan funcion renal (GFR, depuracion de creatinina, creatinina serica) y por que se requiere ajuste de dosis en alteracion renal y hepatica. Comprenda obligacion de seguridad en leche materna y principio de “Comenzar bajo y avanzar lento” para adultos mayores.

• Evalue funcion renal antes de administrar farmacos de excrecion renal: creatinina serica, BUN, GFR, depuracion de creatinina.
• Evalue funcion hepatica para farmacos excretados por bilis: ALT, AST, signos clinicos de enfermedad hepatica (ictericia, ascitis, confusion).
• Evalue estado cardiovascular: insuficiencia cardiaca o shock reducen perfusion renal y hepatica y alteran eliminacion de farmacos.
• Evalue estado de lactancia antes de administrar cualquier medicamento; consulte LactMed o referencia equivalente.
• Evalue cambios de funcion renal y hepatica asociados a edad: adultos mayores requieren vigilancia especial aun con laboratorios normales (el declive funcional por edad puede no reflejarse completamente en laboratorios estandar).
• Evalue peso de pacientes pediatricos en kilogramos para dosificacion por peso; evalue signos tempranos de toxicidad farmacologica dado que excrecion renal es inmadura.

Intervenciones de enfermeria

• Obtenga y siga tendencias de laboratorios renales (GFR, depuracion de creatinina, creatinina serica) en todos los pacientes con farmacos de excrecion renal; colabore con farmacia para ajuste de dosis cuando valores caigan bajo umbrales normales.
• Obtenga laboratorios de funcion hepatica (ALT, AST, bilirrubina) y evalue alteracion hepatica clinica; ajuste dosis en consulta con prescriptor y farmacia.
• Monitorice gasto urinario como proxy de perfusion renal y capacidad excretora; oliguria sugiere eliminacion alterada de farmacos.
• Consulte referencia farmacologica actual antes de administrar medicamentos a madres en lactancia; documente discusion con prescriptor si se identifica cualquier preocupacion.
• Verifique de forma independiente calculos de dosis pediatrica por peso antes de administrar; monitorice de cerca lactantes y ninos por efectos adversos y toxicidad.
• Aplique principio de “Comenzar bajo y avanzar lento” para adultos mayores que reciben farmacos de excrecion renal o hepatica: anticipe dosis terapeuticas menores e intervalos mas largos.

Alteracion renal y acumulacion de farmacos

Pacientes con CKD o lesion renal aguda pueden acumular rapidamente farmacos de excrecion renal, incluso con dosis estandar. Esto es especialmente peligroso para farmacos con indice terapeutico estrecho (p. ej., digoxina, antibioticos aminoglucosidos, litio). Verifique siempre GFR y depuracion de creatinina antes de iniciar terapia y establezca plan de monitorizacion con prescriptor y farmacia.

Consideraciones del ciclo de vida

Neonatal y pediatrico

• Rinones inmaduros tienen filtracion glomerular, reabsorcion tubular y secrecion tubular disminuidas al nacer → neonatos no excretan medicamentos de forma eficiente.
• La dosificacion suele ser basada en peso (por kilogramo) con dosis totales menores para compensar capacidad excretora reducida.
• Se esperan niveles mas altos de farmaco libre circulante en neonatos/lactantes → toxicidad puede desarrollarse rapidamente.
• Enfermeria debe revisar nuevamente todas las dosis por peso antes de administrar y monitorizar de cerca signos tempranos de efectos adversos y toxicidad.
• La funcion renal madura progresivamente durante el primer ano de vida.

Adulto mayor

• Funcion renal y hepatica disminuyen con envejecimiento → excrecion renal y biliar reducidas.
• Vida media farmacologica se prolonga → mayor riesgo de acumulacion y toxicidad con dosis estandar de adulto.
• Principio guia: “Comenzar bajo y avanzar lento”; iniciar con dosis menores, titular con cautela y usar intervalos mas amplios.
• Algunos medicamentos pueden estar contraindicados en adultos mayores por capacidad excretora insuficiente (ver criterios Beers para medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores).

Farmacologia

Factor de excrecion	Mecanismo	Ejemplo clinico	Implicacion de enfermeria
Deterioro renal (ERC)	GFR baja → filtracion de farmaco baja → acumulacion	Digoxina en ERC → toxicidad con dosis estandar	Monitorizar GFR/depuracion de creatinina; ajustar dosis con farmacia
Insuficiencia cardiaca	Gasto cardiaco bajo → perfusion renal baja → eliminacion baja de farmaco	Acumulacion de diuretico de asa en insuficiencia cardiaca avanzada	Monitorizar diuresis y laboratorios renales; evaluar estado hemodinamico
Deterioro hepatica	Funcion hepatocitaria baja → excrecion biliar baja → acumulacion	Acumulacion de morfina en cirrosis → depresion respiratoria	Revisar ALT/AST; colaborar en reduccion de dosis; monitorizar sedacion
Recirculacion enterohepatica	Reabsorcion intestinal → accion prolongada de farmaco	Algunos anticonceptivos orales recirculan → efecto prolongado, riesgo de interaccion	Educar sobre interacciones farmaco-farmaco que afectan el ciclo enterohepatico
Excrecion pulmonar	Farmacos volatiles exhalados por pulmones	Etanol en aliento; eliminacion de gas anestesico postcirugia	Evaluar funcion respiratoria; no se requiere intervencion directa de dosis
Excrecion por leche materna	Farmacos liposolubles/ionizables se concentran en leche materna	Metabolito de codeina (morfina) → depresion respiratoria neonatal durante lactancia	Consultar LactMed/referencia farmacologica; notificar a prescriptor; considerar alternativas
Rinones neonatales inmaduros	GFR baja → excrecion baja → farmaco libre alto	Gentamicina en neonatos → toxicidad con dosis mg/kg de adulto	Usar dosificacion por peso; repetir calculos; monitorizar niveles de farmaco
Declive renal en adulto mayor	Declive de GFR por edad → vida media prolongada	Metformina en adultos mayores con declive renal → riesgo de acidosis lactica	”Comenzar bajo y avanzar lento”; monitorizar funcion renal de forma regular

Aplicacion del juicio clinico

Escenario clinico

Un paciente de 68 anos con enfermedad renal cronica (GFR 28 mL/min/1.73 m2) ingresa por infeccion urinaria y recibe dosis estandar de adulto de un antibiotico aminoglucosido. Tras tres dias, reporta zumbido de oidos y disminucion de audicion.

• Reconocer indicios: Tinnitus y perdida de audicion (signos de ototoxicidad por aminoglucosido) en paciente con CKD bajo dosis estandar de adulto.
• Analizar indicios: Los aminoglucosidos se excretan por rinon. GFR de 28 mL/min indica capacidad excretora significativamente reducida → dosis estandar lleva a acumulacion → niveles plasmaticos superan umbral toxico → ototoxicidad.
• Priorizar hipotesis: La prioridad es toxicidad por aminoglucosido (ototoxicidad) debida a excrecion renal alterada; nefrotoxicidad tambien podria estar ocurriendo de forma concurrente.
• Generar soluciones: Retener siguiente dosis de aminoglucosido; notificar de inmediato al prescriptor; obtener nivel valle serico del medicamento y GFR; evaluar tendencias de funcion renal; evaluar antibioticos alternativos con protocolos de ajuste renal.
• Actuar: Retener dosis, documentar hallazgos audiologicos y laboratorios renales, notificar al proveedor de inmediato, consultar a farmacia para dosificacion individualizada basada en depuracion de creatinina.
• Evaluar resultados: Prescriptor extiende intervalo de dosificacion segun calculo farmacocinetico; se agenda seguimiento audiologico; paciente recibe educacion sobre sintomas que requieren reporte inmediato.

Conceptos relacionados

• farmacocinetica y farmacodinamia - La excrecion es la cuarta y ultima etapa ADME.
• metabolismo farmacocinetico - El metabolismo hepatico precede excrecion biliar; ambos procesos se alteran por enfermedad hepatica.
• distribucion farmacocinetica - La union farmaco-proteina afecta fraccion libre disponible para filtracion glomerular.
• diureticos de asa - Furosemida se excreta por rinon y actua en rinones; la alteracion renal afecta su eliminacion y respuesta.
• anticoagulantes - Algunos anticoagulantes (p. ej., dabigatran) se excretan primariamente por rinon; CKD aumenta de forma importante riesgo de sangrado.

Autoevaluacion

1. Que tres procesos renales gobiernan cuanto medicamento se excreta en orina? Como interactuan?
2. A un paciente con GFR de 25 mL/min se le prescribe digoxina a dosis estandar de adulto. Que preocupacion de excrecion tiene enfermeria y que accion debe tomarse?
3. A una madre en lactancia se le prescribe un nuevo analgesico. Cual es la obligacion de enfermeria antes de administrar y por que?