Inhibidores de la ECA (ACE Inhibitors)

Puntos clave

• Los inhibidores de la ECA bloquean la conversión de angiotensina I → angiotensina II, reduciendo vasoconstricción, liberación de aldosterona y presión arterial.
• Se usan para hipertensión, insuficiencia cardíaca, cardioprotección posinfarto y nefropatía diabética.
• Efecto adverso característico: tos seca persistente (acumulación de bradicinina); ocurre hasta en 15% de pacientes; cambiar a ARB si es intolerable.
• La tos por inhibidores de la ECA puede persistir durante semanas o meses y, en algunos pacientes, resolverse solo tras la suspensión.
• Riesgo de Hyperkalemia; evitar suplementos de potasio y diuréticos ahorradores de potasio; monitorizar estrechamente el potasio sérico.
• La hipercalemia grave es una emergencia; el potasio por encima de aproximadamente 6.0 mEq/L puede precipitar disritmia potencialmente mortal y paro cardíaco.
• Efectos adversos raros pero graves incluyen neutropenia/agranulocitosis y proteinuria; escalar con prontitud nuevos signos de infección o tendencias de cambios renales.
• Los inhibidores de la ECA pueden aumentar el riesgo de toxicidad por litio cuando se combinan con terapia con litio.
• Contraindicación absoluta en embarazo (boxed warning): causa daño y muerte fetal; las mujeres en edad fértil deben usar anticoncepción efectiva.
• Algunos fenotipos de hipertensión de baja renina pueden mostrar respuesta más débil a la monoterapia con inhibidor de la ECA y pueden requerir terapia antihipertensiva combinada.
• El uso pediátrico en cardiopatías congénitas puede incluir lesiones seleccionadas con regurgitación valvular, defectos de cortocircuito izquierda-derecha y rutas de insuficiencia cardíaca para reducir poscarga y estrés de remodelado.

Mecanismo de acción

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) regula la presión arterial y el equilibrio de líquidos:

1. La renina (de los riñones) convierte angiotensinógeno → Angiotensina I
2. La ECA (enzima convertidora de angiotensina) convierte Angiotensina I → Angiotensina II
3. La angiotensina II causa vasoconstricción + liberación de aldosterona → retención de sodio/agua → elevación de la PA

Illustration reference: OpenStax Pharmacology Ch.18.2.

Los inhibidores de la ECA bloquean el paso 2, evitando la formación de angiotensina II:

• Vasodilatación → ↓ resistencia vascular sistémica → ↓ presión arterial
• ↓ Aldosterona → ↑ excreción de sodio y agua → ↓ precarga y volumen de líquidos

La bradicinina (normalmente degradada por la ECA) se acumula → causa la tos seca característica.

Inhibidores de la ECA comunes

Farmaco	Via	Dosis tipica
Lisinopril (Zestril)	PO	10–40 mg once daily
Enalapril (Vasotec)	PO, IV	5–40 mg/dia en 1–2 dosis
Captopril (Capoten)	PO	6.25–12.5 mg cada 8 horas como rango inicial comun; titular segun indicacion
Benazepril (Lotensin)	PO	10–40 mg once daily
Ramipril (Altace)	PO	2.5–20 mg/dia en 1–2 dosis

Indicaciones

• Hipertensión - terapia de primera línea (especialmente en pacientes con diabetes o CKD)
• Insuficiencia cardíaca (fracción de eyección reducida) - reduce mortalidad y hospitalizaciones
• Posinfarto de miocardio - cardioprotección y prevención de remodelado
• Rutas posinfarto con FE reducida - suelen iniciarse cuando la fracción de eyección ventricular izquierda está por debajo de aproximadamente 40% para reducir riesgo de remodelado y progresión a insuficiencia cardíaca
• Nefropatía diabética - enlentece la progresión del daño renal al reducir la presión intraglomerular
• Rutas pediátricas seleccionadas de cardiopatía congénita - reducción de poscarga en regurgitación mitral/aórtica y carga de cortocircuito izquierda-derecha cuando está indicado por especialista

Valoración de enfermería

Enfoque NCLEX

Dos efectos adversos característicos de inhibidores de la ECA que debes conocer:

1. Tos seca persistente (efecto de bradicinina): NO se resuelve con reducción de dosis; cambiar a ARB (angiotensin receptor blocker) si es intolerable
2. Angioedema: hinchazón rara pero potencialmente mortal de cara, labios, lengua o garganta; suspender de inmediato y tratar como emergencia

Antes de la administración:

• Valorar presión arterial y pulso; retener y notificar al proveedor si hay hipotensión significativa
• Revisar nivel de potasio; los inhibidores de la ECA causan retención de potasio (riesgo de hipercalemia)
• Valorar estado de embarazo; absolutamente contraindicado en embarazo (boxed warning)
• Valorar función renal; usar con precaución en deterioro renal, puede empeorar la función renal
• Identificar posible falta de respuesta a monoterapia en baja renina y preparar planificación de terapia combinada cuando la reducción de presión arterial sea inadecuada

Contraindicaciones:

• Embarazo (boxed warning: daño/muerte fetal)
• Antecedente de angioedema asociado a inhibidor de la ECA o angioedema hereditario
• Uso concurrente con aliskiren en pacientes diabéticos (riesgo de hipotensión grave/deterioro renal)
• Estenosis bilateral de arteria renal

Intervenciones de enfermería

Parámetros de monitorización:

• Presión arterial (especialmente la primera dosis; riesgo de hipotensión de primera dosis, en especial en pacientes con depleción de volumen)
• Potasio sérico: riesgo de hipercalemia; evitar suplementos de potasio, sustitutos de sal y diuréticos ahorradores de potasio
• Función renal (BUN/creatinina): se espera elevación leve; un aumento significativo requiere notificación al proveedor
• Si se coindica con litio, vigilar toxicidad por litio (temblor, confusión, malestar GI) y coordinar controles de niveles
• Signos de angioedema: hinchazón súbita facial o de vía aérea; emergencia, suspender y activar respuesta rápida
• Vigilar CBC/signos clínicos de infección cuando terapia prolongada o contexto de alto riesgo aumenten preocupación por neutropenia/agranulocitosis

Verificaciones de seguridad enfocadas en interacciones:

• Evitar rutas concomitantes de sacubitril/valsartan salvo que haya una transición indicada por prescriptor con salvaguardas.
• Conciliar fármacos con interacción: aliskiren, NSAIDs (incluidos inhibidores COX-2), diuréticos ahorradores de potasio, litio y agentes de vía mTOR (temsirolimus, sirolimus, everolimus).

Efectos adversos a monitorizar:

• Tos seca persistente: la más común; reportar al proveedor; puede requerir cambio a ARB
• Hipotensión: especialmente primera dosis y en pacientes deshidratados; verificar PA antes de cada dosis
• Hipercalemia: fatiga, debilidad muscular, disritmias cardíacas
• Angioedema: raro pero potencialmente mortal (hinchazón de cara, labios, garganta)
• Alteración del gusto: suele resolverse en 2-3 meses

Emergencia por angioedema

Cualquier reporte de hinchazón súbita de cara, labios, lengua o garganta en un paciente que toma inhibidor de la ECA requiere suspensión inmediata del medicamento y tratamiento de emergencia. El compromiso de vía aérea puede ocurrir rápidamente.

Educación al paciente:

• Tomar el medicamento a la misma hora cada día; no suspender de forma abrupta
• Reportar tos seca persistente al proveedor; puede requerirse medicación alternativa
• Evitar suplementos de potasio y sustitutos de sal (la mayoría contiene cloruro de potasio)
• Si también usa litio, reportar de inmediato nuevo temblor, confusión o síntomas GI
• Evitar uso excesivo de NSAIDs sin indicación porque el control de presión arterial y la seguridad renal pueden empeorar con combinaciones con inhibidores de la ECA
• Levantarse lentamente desde sedestación o decúbito; riesgo de hipotensión ortostática
• Mujeres en edad fértil: usar anticoncepción efectiva; reportar embarazo de inmediato, el medicamento debe suspenderse inmediatamente
• Reportar de inmediato cualquier hinchazón facial, dificultad para respirar o para deglutir

Conceptos relacionados

• valoración y manejo de la hipertensión - Inhibidores de la ECA como terapia antihipertensiva de primera línea, especialmente en diabetes y CKD.
• insuficiencia cardíaca - Los inhibidores de la ECA reducen mortalidad y previenen remodelado cardíaco en insuficiencia cardíaca sistólica.
• enfermedad renal - Efectos renoprotectores en nefropatía diabética; monitorización de deterioro de función renal.
• trastornos del equilibrio del potasio - Riesgo de hipercalemia por supresión de aldosterona inducida por inhibidores de la ECA.
• antihipertensivos - Inhibidores de la ECA en contexto de clases de antihipertensivos.
• medicamentos de alto riesgo - Riesgos asociados a inhibidores de la ECA (angioedema, hipotensión, teratogenicidad) que requieren monitorización.

Autoevaluación

1. Un cliente que toma lisinopril reporta tos seca persistente durante 3 semanas. ¿Cuál es la causa más probable y qué acción de enfermería es apropiada?
2. Un cliente con captopril tiene potasio sérico de 5.8 mEq/L. ¿Qué factores pueden haber contribuido y qué intervenciones de enfermería están indicadas?
3. ¿Por qué los inhibidores de la ECA están absolutamente contraindicados en embarazo y qué enseñanza debe brindar la enfermera a una mujer en edad fértil que inicia lisinopril?