Medicamentos antifungicos
Puntos clave
- Los antifungicos tratan micosis (infecciones fungicas) al alterar biosintesis de ergosterol en membranas celulares fungicas, aumentando permeabilidad celular y causando muerte celular.
- La clase se divide por alcance: agentes topicos (imidazoles, alilaminas) para infecciones superficiales; agentes sistemicos (azoles, polienos) para enfermedad fungica invasiva o diseminada.
- Anfotericina B es el antifungico sistemico mas potente, pero tiene nefrotoxicidad significativa y reacciones por infusion.
- Fluconazol es el azol mas usado; inhibe CYP3A4 y CYP2C9, con interacciones farmacologicas extensas.
- Los triazoles (por ejemplo fluconazol) suelen ofrecer toxicidad mas selectiva y menos efectos adversos que los imidazoles.
- Las infecciones fungicas oportunistas (candidiasis, aspergilosis, criptococosis) son comunes en pacientes inmunocomprometidos.
- Candida auris es una amenaza fungica emergente asociada con diagnostico/tratamiento dificil y brotes en centros de salud.
Mecanismo de accion
La mayoria de antifungicos alteran la sintesis de ergosterol en membrana celular fungica. El ergosterol es exclusivo de hongos (analogo al colesterol en membranas humanas), por lo que su bloqueo permite toxicidad selectiva contra hongos. La alteracion de biosintesis de ergosterol aumenta permeabilidad de membrana → se filtran contenidos celulares → muerte de la celula fungica.
Anfotericina B (clase polieno) se une directamente a ergosterol y crea poros en la membrana celular fungica, causando fuga irreversible. Este mecanismo explica su potencia y sus efectos adversos en tubulo renal, que tambien tiene esteroles tipo ergosterol.
Clases farmacologicas y agentes
| Clase | Ejemplos | Via | Indicaciones principales |
|---|---|---|---|
| Azoles (triazoles) | Fluconazol (Diflucan), voriconazol, itraconazol | VO / IV | Muguet oral, candidiasis vaginal, meningitis criptococica, candidiasis sistemica; por lo general toxicidad mas selectiva que imidazoles |
| Azoles (imidazoles) | Clotrimazol, miconazol, ketoconazol | Topico | Tinea pedis (pie de atleta), tinea cruris (tina inguinal), tinea corporis (tina corporal) |
| Polienos | Anfotericina B, nistatina | IV / topico | Infecciones fungicas sistemicas (aspergilosis, histoplasmosis, blastomicosis, candidiasis); nistatina para muguet oral / candidiasis vaginal-cutanea y rutas intestinales seleccionadas |
| Antimetabolitos | Flucitosina | VO | Rutas severas seleccionadas de Candida/Cryptococcus, con frecuencia en esquemas combinados |
| Equinocandinas | Caspofungina, micafungina, anidulafungina | IV | Candidiasis invasiva e infecciones fungicas sistemicas graves seleccionadas |
| Alilaminas | Terbinafina | Topico / VO | Infecciones dermatofiticas de piel, onicomicosis (hongos en unas de manos/pies) |
Dosificacion de fluconazol (candidiasis orofaringea o esofagica): 200 mg VO dia 1, luego 100 mg VO una vez al dia por 2 semanas.
Dosificacion de nistatina (candidiasis orofaringea): 400,000-600,000 unidades enjuagar y tragar 4 veces al dia x 7-14 dias (continuar 48 horas despues de resolucion de sintomas); enjuagar por 30 segundos antes de tragar, luego no comer ni beber por 10-30 minutos.
Recordatorios de patron topico:
- La crema de clotrimazol suele aplicarse de forma liberal en zonas afectadas dos veces al dia.
- La terbinafina topica debe aplicarse despues de lavar y secar por completo el area afectada.
- Las presentaciones de nistatina en polvo/crema son solo para uso externo cuando se prescriben para rutas de infeccion cutanea.
Efectos adversos
| Farmaco/clase | Efectos adversos clave |
|---|---|
| Anfotericina B | Nefrotoxicidad (mas grave), reacciones tipo gripal por infusion (fiebre/escalofrios), hipotension, hipopotasemia, hipomagnesemia, posible ototoxicidad; formulaciones lipidicas reducen toxicidad |
| Fluconazol / azoles | Hepatotoxicidad, prolongacion QT, nausea, exantema; inhiben CYP3A4/2C9 → aumentan niveles de warfarina, ciclosporina y otros; valorar contexto de riesgo fetal relacionado con embarazo antes de uso oral |
| Flucitosina | Supresion de medula osea y efectos GI adversos; seguir tendencia CBC en esquemas prolongados o de alto riesgo |
| Terbinafina (oral) | Hepatotoxicidad (rara pero grave) |
| Agentes topicos | Irritacion cutanea local, exantema |
Valoracion de enfermeria
Enfoque NCLEX
La nefrotoxicidad por anfotericina B es la prioridad principal de monitorizacion en terapia antifungica IV. Valore BUN y creatinina antes y durante terapia. La prehidratacion con 1 L de solucion salina normal antes de infusion puede reducir toxicidad renal.
Antes de administrar:
- Evaluar alergias farmacologicas e hipersensibilidad conocida
- Revisar medicacion actual para interacciones CYP3A4 (especialmente con azoles)
- Revisar funcion renal basal (BMP o CMP) antes de terapia antifungica sistemica
- Valorar estado inmune; pacientes inmunocomprometidos son de mayor riesgo para micosis sistemicas
- Marcar de forma temprana infecciones fungicas persistentes o agrupadas en instituciones y escalar seguimiento de cultivo/susceptibilidad por posible resistencia como Candida auris
Monitorizacion:
- Monitorizar funcion renal con antifungicos de eliminacion renal (anfotericina B, fluconazol)
- Vigilar reacciones por infusion durante anfotericina B IV: premedicar con difenhidramina, acetaminofen y corticosteroides segun protocolo; infundir en 2-6 horas
- Durante dosis inicial IV de anfotericina, monitorizar signos vitales alrededor de cada 30 minutos y anticipar cursos prolongados de tratamiento (a veces meses) para enfermedad invasiva
- Monitorizar pruebas de funcion hepatica en pacientes con terbinafina oral o terapia azolica prolongada
- En rutas con anfotericina B, monitorizar BUN/creatinina 2-3 veces por semana, CBC semanal y calcio/magnesio alrededor de dos veces por semana segun protocolo
- Vigilar ingesta/eliminacion y tendencias de aspecto/volumen urinario para detectar temprano disfuncion renal
- Monitorizar de cerca potasio y reportar rapido sintomas de hipopotasemia
- Monitorizar pistas de ototoxicidad (hipoacusia, tinnitus, vertigo, marcha inestable)
Intervenciones de enfermeria
- Indicar a clientes completar curso completo de terapia antifungica, aunque se resuelvan sintomas, para prevenir resistencia y recurrencia
- Mantener hidratacion adecuada durante terapia antifungica sistemica
- Monitorizar signos de anafilaxia: disnea, dificultad para deglutir, exantema, hipotension
- Agentes topicos: aplicar en piel limpia y seca; no usar vendajes oclusivos salvo indicacion especifica; evitar contacto ocular
- En cuidado de infeccion por tina capitis, reforzar que la terapia oral sistemica suele ser necesaria; champus o topicos son adyuvantes para reducir transmision, no curacion
- Indicar reportar rapido exantema, dolor abdominal, fiebre, diarrea o moretones/sangrado inexplicados para triaje de efectos adversos
- Reforzar que diferentes formulaciones de anfotericina B no son intercambiables y nunca deben sustituirse sin verificacion explicita de proveedor/farmacia
Reacciones por infusion de anfotericina B
La anfotericina B IV suele causar fiebre, escalofrios e hipotension durante infusion; premedicar segun orden. Monitorizar de cerca funcion renal; la nefrotoxicidad puede progresar a lesion renal aguda y requerir reduccion de dosis o suspension.
Limite de uso de anfotericina B en recuadro
No usar anfotericina B para enfermedad fungica no invasiva en clientes con recuentos de neutrofilos normales salvo que exista justificacion dirigida por especialista.
Conceptos relacionados
- infecciones asociadas a la atencion de salud - La candidiasis es infeccion asociada a la atencion de salud comun en UCI con lineas centrales.
- inmunidad activa y pasiva - Estados de inmunosupresion aumentan susceptibilidad a infecciones fungicas oportunistas.
- tipos de hipersensibilidad y respuesta a anafilaxia - Reacciones de hipersensibilidad a antifungicos pueden requerir intervencion de emergencia.
- antibioticos - El uso de antibioticos de amplio espectro es factor de riesgo para superinfeccion fungica secundaria (candidiasis).
- enfermedad renal - La nefrotoxicidad por anfotericina B requiere monitorizacion de funcion renal.
- trastornos del balance de potasio - La anfotericina B causa hipopotasemia significativa; con frecuencia se requiere reposicion electrolitica.
- infeccion por tina - Sindromes fungicos superficiales comunes con vias de tratamiento especificas por subtipo y prevencion de recurrencia.
Autoevaluacion
- Una enfermera administra anfotericina B IV. El cliente desarrolla fiebre, escalofrios y rigores 30 minutos despues de iniciar infusion. Cuales son acciones prioritarias de enfermeria?
- Por que no debe seguirse nistatina oral inmediatamente con comida o agua despues de tragar?
- Un cliente en warfarina recibe nueva prescripcion de fluconazol para candidiasis vaginal. Cual es la preocupacion prioritaria de enfermeria?