Antidepresivos

Puntos clave

• Los antidepresivos requieren 2+ semanas para iniciar efecto, y la mejoría anímica notable suele tardar 4-8 semanas
• Para TOC, los esquemas con ISRS suelen requerir dosis diarias más altas y pueden necesitar alrededor de 8-12 semanas antes de una respuesta clara
• Los ISRS son de primera línea; los ATC y los IMAO son de primera generación con efectos adversos más graves
• Black Box Warning: Los antidepresivos aumentan el riesgo de suicidal ideation en niños, adolescentes y adultos jóvenes (<25 years) — vigilar de cerca en las primeras semanas de terapia
• Serotonin syndrome: Hiperpirexia, rigidez muscular, estado mental alterado, hiperreflexia — ocurre cuando se combinan agentes serotoninérgicos
• IMAO + alimentos con tiramina → hypertensive crisis (queso añejo, carnes curadas, alcohol, salsa de soya)
• Nunca suspender antidepresivos de forma brusca; usar descenso gradual guiado por el prescriptor (a menudo 2-6 semanas entre reducciones de dosis)
• Después de la remisión, el tratamiento suele continuarse al menos alrededor de 6 meses; puede requerirse mantenimiento más prolongado cuando el riesgo de recaída es alto

Descripción general de la clase farmacológica

Los antidepresivos tratan el trastorno depresivo mayor (MDD) y también se usan para trastornos de ansiedad, TOC, TEPT, dolor neuropático, insomnio y cesación tabáquica. La respuesta individual varía, y los pacientes pueden necesitar probar múltiples clases para encontrar un agente eficaz. Puede haber mejoría temprana después de 2+ semanas, pero la mejoría anímica notable suele requerir 4-8 semanas. Si los síntomas persisten tras al menos dos ensayos de antidepresivos, los prescriptores pueden considerar vías para depresión resistente al tratamiento (por ejemplo, esketamina intranasal en un entorno supervisado junto con un antidepresivo oral).

Clases de antidepresivos

ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) — Primera línea

Mecanismo: Bloquean la recaptación de serotonina en la terminal nerviosa presináptica → la serotonina se acumula en la sinapsis → aumento de la activación de receptores postsinápticos.

Ejemplos: Fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro).

Indicaciones: MDD, TOC, TEPT, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social, TDPM, bulimia nerviosa.

Para depresión mayor pediátrica, los ISRS aprobados por la FDA son fluoxetina para niños de 8 años o más y escitalopram para adolescentes de 12 años o más.

Para tratamiento específico del TOC, la respuesta terapéutica suele requerir dosis de ISRS más altas que los esquemas para depresión y una ventana de respuesta más larga (alrededor de 8-12 semanas).

Para algunos esquemas de ISRS (en particular fluoxetina en clientes seleccionados), la respuesta antidepresiva clínicamente significativa puede seguir aumentando hasta aproximadamente 12 semanas.

Efectos adversos clave: Disfunción sexual (la razón más común por la que los pacientes suspenden la medicación), náusea, cefalea, insomnio, nerviosismo, aumento de peso. Mayor riesgo de sangrado gastrointestinal — usar con precaución con AINE, aspirina y anticoagulantes.

Precauciones adicionales de enfermería: Contraindicados con IMAO; usar precaución en disfunción hepática y con medicaciones serotoninérgicas/activas en SNC concomitantes. Algunas referencias aconsejan evitar jugo de toronja con esquemas seleccionados de ISRS debido al potencial de interacción mediada por CYP.

El metabolismo interindividual puede variar de forma significativa por patrones de polimorfismo CYP450, por lo que la tolerancia a dosis y la carga de efectos adversos pueden diferir entre clientes; usar titulación basada en respuesta y vigilancia estrecha de RAM.

Lavado de IMAO:

• La mayoría de ISRS → 2 semanas antes/después de IMAO
• Fluoxetina (vida media larga) → 5 semanas antes de iniciar IMAO

IRSN (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina)

Mecanismo: Bloquean la recaptación tanto de serotonina como de norepinefrina.

Ejemplos: Venlafaxina (Effexor), duloxetina (Cymbalta).

Indicaciones: MDD, trastorno de ansiedad generalizada, neuropatía periférica diabética (duloxetina), fibromialgia.

Prioridades de monitoreo:

• Venlafaxina puede causar elevación sostenida de la presión arterial; monitorizar PA durante titulación y mantenimiento
• En adultos mayores, monitorizar hiponatremia
• Usar precaución en insuficiencia renal/hepática y ajustar dosis cuando esté indicado
• Vigilar cambios de apetito/peso, activación de insomnio/ansiedad y aumento del riesgo de sangrado con AINE/anticoagulantes
• En terapia a largo plazo, monitorizar lípidos/colesterol cuando esté clínicamente indicado
• La exposición al final del embarazo puede producir patrones neonatales de adaptación/abstinencia (por ejemplo irritabilidad, temblor, dificultad respiratoria y dificultad para alimentarse), por lo que se debe coordinar revisión perinatal de riesgo-beneficio.

IRND (Inhibidores de la Recaptación de Norepinefrina y Dopamina)

Ejemplo: Bupropión (Wellbutrin).

Indicaciones: MDD, trastorno afectivo estacional, TDAH, cesación tabáquica.

Nota crítica: Bupropión disminuye el umbral convulsivo — contraindicado en trastornos alimentarios (riesgo de convulsión por desequilibrio electrolítico) y en trastornos convulsivos actuales.

El riesgo de activación neuropsiquiátrica (por ejemplo agitación, paranoia, alucinaciones, hostilidad o cambios en ideación suicida) requiere monitoreo estrecho al inicio del tratamiento, especialmente cuando se usa para cesación tabáquica.

SARI (Antagonistas de Serotonina e Inhibidores de la Recaptación)

Ejemplo: Trazodona.

Uso principal: Con mayor frecuencia se prescribe fuera de indicación como sedante/hipnótico para insomnio. Reduce neurotransmisores de activación (serotonina, dopamina, noradrenalina, histamina). Administrar por la noche.

Antidepresivos misceláneos

Ejemplos: Mirtazapina, vortioxetina.

Notas clínicas:

• Mirtazapina comúnmente causa sedación, aumento del apetito y aumento de peso; es importante el monitoreo basal y de seguimiento de tendencias metabólicas (peso, lípidos, riesgo glucémico).
• Existe advertencia de neutropenia/agranulocitosis rara pero grave; escalar de inmediato fiebre nueva, odinofagia, escalofríos o malestar tipo gripal.

ATC (Antidepresivos Tricíclicos) — Segunda línea

Mecanismo: Bloquean la recaptación de serotonina y norepinefrina; también bloquean receptores muscarínicos, de histamina y adrenérgicos alfa-1.

Ejemplos: Amitriptilina (Elavil), nortriptilina.

Indicaciones actuales: Dolor neuropático, insomnio, profilaxis de migraña (ahora se usan principalmente para esto, no como primera línea para depresión).

Efectos adversos (por bloqueo de receptores):

Receptor bloqueado	Efecto adverso
Muscarínico (anticolinérgico)	Boca seca, visión borrosa, retención urinaria, [constipation], confusión
Histamina	Sedación, aumento de peso
Alfa-1 adrenérgico	orthostatic-hypotension(hipotensión ortostática)
Conducción cardíaca	Prolongación del QTc, disritmias, cardiotoxicidad

Riesgo en adultos mayores: Mayor sensibilidad a efectos anticolinérgicos → confusión, caídas, delirio. Iniciar con la dosis más baja; monitorizar estrechamente.

Sobredosis: Potencialmente fatal (especialmente con alcohol). En sobredosis: llamar al 911 (ambulatorio) o equipo de respuesta rápida (hospitalario). Consultar Poison Control: 1-800-222-1222.

Contraindicaciones: Infarto de miocardio reciente, disritmia cardíaca, glaucoma de ángulo cerrado, niños <12 years.

Riesgo cardíaco de los ATC

Los ATC prolongan el intervalo QTc → riesgo de disritmias potencialmente mortales (torsades de pointes). Usar con extrema precaución en pacientes con alteraciones electrolíticas o bradicardia.

IMAO (Inhibidores de la Monoamino Oxidasa) — Uso raro / Último recurso

Mecanismo: Inhiben la enzima monoamino oxidasa → evitan la degradación de serotonina, norepinefrina y dopamina → elevan los niveles de las tres.

Ejemplos: Fenelzina, tranilcipromina.

La vía transdérmica de selegilina también se usa en esquemas seleccionados para depresión mayor.

Peligro crítico: Hypertensive crisis cuando se combinan con alimentos que contienen tiramina o con fármacos estimulantes/simpaticomiméticos. La elevación grave de la presión arterial (a menudo >180/120 mm Hg) con lesión de órgano blanco es una emergencia médica.

Alimentos restringidos por tiramina (evitarlos por completo mientras se usan IMAO):

• Quesos añejos (cheddar, queso azul, brie)
• Carnes curadas o ahumadas (salami, pepperoni)
• Bebidas alcohólicas (especialmente cerveza, vino tinto)
• Salsa de soya, miso, teriyaki
• Alimentos fermentados o encurtidos

Interacciones farmacológicas: Los IMAO están contraindicados con TODOS los demás antidepresivos, estimulantes y agentes simpaticomiméticos. Evitar pseudoefedrina de venta libre mientras se usan IMAO.

Las combinaciones con opioides pueden precipitar reacciones hiperpiréticas graves; los clientes diabéticos pueden requerir revisión más estrecha de tendencias de glucosa porque los IMAO pueden potenciar hipoglucemia.

Perfil de riesgo adicional: Puede ocurrir hipotensión ortostática, hepatotoxicidad y riesgo de convulsiones; los clientes diabéticos pueden desarrollar hipoglucemia. Suspender y escalar atención si se sospecha hepatotoxicidad.

Advertencias críticas de seguridad

Síndrome serotoninérgico

Ocurre cuando se combinan múltiples agentes serotoninérgicos (ISRS + IMAO, tramadol, triptanos, linezolid) o cuando se escalan rápidamente dosis serotoninérgicas. El inicio típico es dentro de 24 horas. Claves SHIVERS: Shivering, Hyperreflexia, Increased temperature, Vital-sign instability, Encephalopathy, Restlessness, Sweating. El tratamiento inmediato incluye suspender agentes serotoninérgicos y atención de soporte a nivel hospitalario (incluidos líquidos IV); los casos graves pueden requerir ciproheptadina. El reconocimiento tardío puede progresar a rabdomiólisis y lesión renal aguda.

Ideación suicida — Black Box Warning

Todos los antidepresivos tienen advertencia de caja negra de la FDA por aumento de ideación suicida en pacientes under 25 years. Vigilar más estrechamente durante las primeras semanas de terapia y tras cambios de dosis. Establecer contrato de seguridad; evaluar acceso a medios letales.

Valoración e intervenciones de enfermería

Antes de iniciar:

• Evaluar estado de ánimo basal, ideación suicida (Columbia Suicide Severity Rating Scale), medicamentos actuales para interacciones
• Educar al paciente que el efecto requiere 2-6 semanas — no suspender de forma prematura
• Para IMAO: completar enseñanza de restricciones dietéticas antes de la primera dosis
• Obtener peso/IMC basal y considerar ECG basal (especialmente adultos >50 years o clientes con riesgo cardíaco).
• Revisar laboratorios basales según orden (por ejemplo CBC, electrolitos, perfil hepático, glucosa/A1c, lípidos) y estado de anticoagulación cuando corresponda (por ejemplo vías con warfarina).

Monitoreo continuo:

• Ideación suicida — especialmente en las primeras semanas de terapia en pacientes ⇐24 years
• Señales de activación como aumento de agitación, impulsividad o nuevos síntomas tipo manía tras inicio o cambio de dosis
• Monitorizar intervalo QTc para ATC (ECG basal)
• Adultos mayores con ATC: riesgo de caídas, carga anticolinérgica, confusión
• Reportar de inmediato síntomas de síndrome serotoninérgico
• Vigilar tendencias de presión arterial y frecuencia cardiaca regularmente durante titulación y mantenimiento, con seguimiento más estrecho cuando se usan IRSN.
• Para vías con mirtazapina, monitorizar peso y tendencias metabólicas, y escalar señales de posible infección que puedan indicar baja carga de leucocitos.

Educación al paciente:

• No suspender de forma brusca — descenso gradual bajo guía del proveedor para prevenir síndrome de discontinuación (síntomas tipo gripe, mareo, irritabilidad); los planes de descenso suelen espaciar reducciones de dosis por 2-6 semanas
• Evitar alcohol (aumenta depresión del SNC, aumenta riesgo de sobredosis)
• ISRS: tomar con alimentos para reducir náusea; evitar uso concomitante de AINE/aspirina sin guía del proveedor
• IMAO: restricción estricta de tiramina durante todo el tratamiento y por 2 semanas después de la suspensión
• IMAO: enseñar síntomas de alerta de crisis hipertensiva (cefalea intensa, palpitaciones, rigidez de cuello, opresión torácica, confusión, hipertensión severa) y escalamiento de emergencia
• Usar protección solar cuando se prescriban esquemas con riesgo de fotosensibilidad y reportar erupción grave o reacciones cutáneas inusuales.

Conceptos relacionados

• psicofarmacología — Descripción general más amplia de medicación psiquiátrica, incluidos antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo
• depresión — Fisiopatología y cuidados de enfermería para trastornos depresivos
• trastornos por consumo de sustancias — Interacciones con alcohol y contraindicaciones con antidepresivos
• autolesión y suicidio — Evaluación de riesgo para pacientes que inician antidepresivos
• ansiolíticos — El tratamiento concurrente de ansiedad suele combinarse con antidepresivos
• analgésicos — Los ATC se usan como analgésicos adyuvantes para dolor neuropático

Autoevaluación

1. A un paciente con fluoxetina se le prescribe un IMAO para depresión refractaria. ¿Cuál es el período mínimo de lavado y por qué?
2. ¿Cuáles son los signos clásicos de síndrome serotoninérgico y qué combinación de fármacos lo causa con mayor frecuencia?
3. Un paciente que toma amitriptilina reporta boca seca, dificultad para orinar y estreñimiento. ¿Qué bloqueo de receptor explica estos síntomas?