Terapia antirretroviral
Puntos clave
- La terapia antirretroviral (ART) suprime replicacion del VIH al dirigirse a multiples pasos del ciclo de vida mediante regimenes combinados.
- La adherencia es critica; la no adherencia lleva a resistencia viral y falla terapeutica.
- Los regimenes de primera linea suelen incluir 2 NRTI + un inhibidor de transferencia de cadena de integrasa (INSTI).
- Metas de terapia: carga viral indetectable y conteo CD4 >=500 celulas/mm3.
- ART no cura el VIH, pero previene enfermedades definitorias de SIDA y transmision viral.
Fisiopatologia
El VIH se dirige a linfocitos T CD4 (linfocitos T cooperadores). El virus se une al receptor CD4, entra a la celula y usa transcriptasa reversa para convertir ARN viral en ADN. La integrasa incorpora ADN viral al ADN del hospedero y la proteasa escinde proteinas virales para producir particulas virales maduras.
A medida que se destruyen progresivamente las celulas CD4, el sistema inmunologico se compromete en forma creciente. Cuando el conteo CD4 cae por debajo de 200 celulas/uL, se diagnostica SIDA y existe alto riesgo de infecciones oportunistas (p. ej., PCP, CMV, sarcoma de Kaposi).
Etapas del VIH
| Stage | Characteristics |
|---|---|
| VIH agudo | Carga viral alta; sintomas tipo gripal; alta infectividad |
| VIH cronico (latencia clinica) | Asintomatico; replicacion viral continua; transmisible |
| SIDA | CD4 <200 celulas/uL; infecciones oportunistas; carga viral alta |
Clases de farmacos ART y mecanismos
| Clase de farmaco | Mecanismo | Ejemplos |
|---|---|---|
| NRTI (inhibidores nucleosidos de RT) | Terminadores de cadena; bloquean elongacion de ADN por transcriptasa reversa | Tenofovir, abacavir, zidovudina |
| NNRTI (inhibidores no nucleosidos de RT) | Se unen directamente a transcriptasa reversa y alteran su forma | Efavirenz, rilpivirina, etravirina |
| Inhibidores de proteasa (PI) | Bloquean enzima proteasa → particulas virales inmaduras no infecciosas | Atazanavir, darunavir, ritonavir |
| Inhibidores de integrasa (INSTI) | Bloquean integracion de ADN viral al ADN del hospedero | Dolutegravir, raltegravir, elvitegravir |
| Inhibidores de fusion | Previenen fusion de VIH con membrana celular CD4 | Enfuvirtida (inyeccion SC; reservada para VIH resistente) |
| Antagonistas CCR5 | Bloquean correceptor CCR5 usado por VIH para entrar a celulas | Maraviroc |
| Potenciadores farmacocineticos | Inhiben CYP3A4 para aumentar niveles sanguineos de ART | Cobicistat, ritonavir |
Valoracion de enfermeria
Enfoque NCLEX
La monitorizacion de adherencia es la intervencion de enfermeria de mayor prioridad. Una dosis omitida puede permitir replicacion viral y resistencia. Valore barreras de adherencia en cada visita.
- Monitorizar carga viral; meta: indetectable (<20-50 copias/mL) con terapia efectiva.
- Monitorizar conteo CD4; meta >=500 celulas/mm3; <200 = SIDA, alto riesgo de infeccion oportunista.
- Valorar funcion hepatica; multiples farmacos ART causan hepatotoxicidad.
- Monitorizar estado renal: seguir diuresis y laboratorios renales porque algunos regimenes ART pueden reducir funcion renal.
- Valorar efectos GI: nausea, vomito, diarrea son comunes con muchos agentes ART.
- Monitorizar perfil lipidico y glucosa; inhibidores de proteasa causan dislipidemia e intolerancia a glucosa.
- Valorar neuropatia periferica (NRTI antiguos: zidovudina, didanosina).
- Tamizar sintomas de acidosis lactica (asociada a NRTI): calambres musculares, ritmo cardiaco anormal, dolor abdominal.
- Tamizar pistas de pancreatitis (por ejemplo dolor abdominal severo de inicio brusco, nausea/vomito, ictericia) y escalar de inmediato.
- Tamizar HLA-B*5701 antes de abacavir; resultado positivo contraindica uso (riesgo de anafilaxia).
Intervenciones de enfermeria
- Enfatizar adherencia de por vida: omitir dosis → resistencia → falla terapeutica.
- Instruir tomar medicamentos a horarios consistentes con o sin alimentos (varia por agente).
- Monitorizar sindrome inflamatorio de reconstitucion inmune (IRIS): empeoramiento paradojico de sintomas al iniciar ART; ocurre cuando sistema inmunologico se recupera y monta respuesta inflamatoria.
- Ensenar tecnica de inyeccion si el paciente usa enfuvirtida (inyeccion SC).
- Educar sobre prevencion de transmision: uso de condon, programas de agujas limpias y tratamiento como prevencion (carga viral indetectable = practicamente no infeccioso).
- Monitorizar interacciones farmaco-farmaco, especialmente interacciones CYP3A4 con ritonavir/cobicistat.
- Ensenar a suspender medicacion y buscar evaluacion urgente si aparecen sintomas de pancreatitis.
- Reforzar plan de manejo de fatiga (periodos de descanso) durante inicio de tratamiento o brotes de efectos adversos para sostener adherencia.
- Reforzar que ART no es curativa; aun pueden presentarse infecciones oportunistas y la reduccion de riesgo de transmision depende tanto de adherencia como de practicas sexuales/prevencion de exposicion sanguinea.
Hipersensibilidad a abacavir
Realizar tamizaje del alelo HLA-B5701 antes de iniciar abacavir. La presencia de HLA-B5701 aumenta significativamente riesgo de reaccion de hipersensibilidad potencialmente mortal. NO reiniciar abacavir despues de una reaccion de hipersensibilidad.
Pancreatitis y toxicidad organica
Esquemas ART seleccionados pueden asociarse con acidosis lactica, hepatomegalia severa, disfuncion renal y pancreatitis. Escalar de inmediato ante dolor abdominal brusco, nausea/vomito persistentes o ictericia.
Farmacologia
| Producto combinado | Farmacos | Notas |
|---|---|---|
| Bictegravir/TAF/emtricitabina (Biktarvy) | INSTI + 2 NRTI | Primera linea comun una vez al dia; alta barrera a resistencia |
| Dolutegravir/rilpivirina (Juluca) | INSTI + NNRTI | Regimen de 2 farmacos; una vez al dia; requiere alimentos |
| Tenofovir/emtricitabina (Truvada) | 2 NRTI | Nucleo NRTI base; tambien usado para PrEP |
| Lamivudina/zidovudina (Combivir) | 2 NRTI | Usar formulaciones con dosis apropiadas para VIH; monitorizar funcion renal y escalar por sintomas de pancreatitis (dolor abdominal, nausea, ictericia) |
Aplicacion de juicio clinico
Escenario clinico
Un paciente con VIH en terapia antirretroviral tiene carga viral reciente de 2,500 copias/mL (estaba indetectable hace 3 meses). El paciente admite omitir con frecuencia dosis de fin de semana.
- Reconocer pistas: carga viral detectable en paciente con problemas conocidos de adherencia.
- Analizar pistas: la no adherencia probablemente causa rebote viral y podria llevar a resistencia farmacologica.
- Priorizar hipotesis: desarrollo de resistencia viral es la principal preocupacion prioritaria.
- Generar soluciones: valorar barreras de adherencia; explorar simplificacion de regimen o sistemas de recordatorio.
- Actuar: brindar consejeria de adherencia sin juicio; coordinar apoyo de farmacia y trabajo social.
- Evaluar resultados: carga viral vuelve a indetectable con adherencia consistente.
Conceptos relacionados
- VIH - Fisiopatologia, etapas y cuidado de enfermeria para VIH/SIDA.
- sistema inmunologico - Rol de celulas T CD4 en inmunidad adaptativa e inmunosupresion por VIH.
- inmunidad activa y pasiva - Inmunosupresion como factor de riesgo de infecciones oportunistas.
- antibioticos - Antibioticos profilacticos para prevencion de infecciones oportunistas en SIDA.
- control de infecciones - precauciones basadas en transmision para infecciones oportunistas.
Autoevaluacion
- Cual es la meta de carga viral para un paciente con terapia antirretroviral efectiva?
- Por que se requiere terapia combinada con multiples clases en lugar de usar un solo farmaco?
- Que prueba genetica debe realizarse antes de prescribir abacavir y por que?