自傷與自殺
要點
- 自殺風險常與精神障礙相關，尤其是抑鬱與物質使用相關狀況。
- 致死性評估必須評估意圖、計劃、手段、時間線、既往企圖與保護因素。
- 安全計劃包括限制手段、監測級別、治療性溝通與連續性流程。
- 非自殺性自傷（NSSI）在意圖上不同，但對未來自殺風險具有強預測價值。
- 在醫療場景開展普遍性自殺風險篩查可改善早期識別與及時安全乾預。
- 許多隊列中青少年自傷患病率較高（多項隊列報告約為 17% 至 60%），因此需要常規直接篩查。
- 自殺風險評估不足或延遲可導致嚴重安全失誤與法律暴露。
病理生理
自殺傾向源於情緒痛苦、無望感、認知收窄、衝動性與社會疏離的疊加作用。精神疾病與急性應激源可強化這一軌跡。
NSSI 可能短暫調節痛苦，但會強化不適應性應對並提高後續致死性風險。
分類
- 自殺連續譜：被動求死願望、主動意念、計劃、企圖與近致死行為。
- 風險情境領域：精神科診斷、物質使用、無望感、衝動性、社會隔離、既往企圖或家族自殺史、重大喪失（關係/工作/經濟）、致命手段可及性，以及接觸他人自殺事件。
- 擴展風險因素集合：既往自殺企圖、慢性疼痛或嚴重軀體疾病、法律壓力、衝動/攻擊傾向、不良童年經歷、暴力受害/施暴史。
- 關係-社群-社會風險集合：欺凌、關鍵關係喪失、社會隔離、醫療可及性低、社群暴力、文化適應壓力、歷史性創傷、歧視、求助汙名、致命手段易得、自殺的不安全媒體呈現。
- 自傷領域：NSSI 行為與自殺意圖行為。
- NSSI 行為模式領域：常見方式包括割傷/抓傷、燒傷、自我擊打/撞頭、毒物攝入/過量、故意干擾創面癒合。
- 青少年發展風險情境：青春期情緒波動、同伴影響下的冒險行為與身份痛苦可增加自傷脆弱性。
- 青少年高風險畫像線索：女性、獨生子女、學業表現差、嚴厲教養環境、基線心理健康負擔可增加自傷脆弱性。
- 保護因素領域：有效應對技能、活下去的理由、社會聯結，以及致命手段的安全存放/減少可及性。
- 擴展保護因素集合：強文化認同、學校/社群聯結、持續獲得高質量軀體與行為健康服務。
- 系統安全領域：結構化自殺預防流程包括環境風險評估、經過驗證的意念篩查、風險分層、安全計劃、風險記錄/溝通、出院隨訪資源、以及定期流程有效性審查。
- 方法風險領域：常見致死方式因場景與可及性而異（如槍支、上吊、投毒/過量），因此每次致死性評估都必須審查手段可及性。
護理評估
NCLEX 重點
直接詢問自殺；直接提問不會增加自殺風險，反而可提高識別率。
- 評估意念強度、意圖、方式、手段可及性與時間線。
- 區分被動求死願望、主動自殺意念、既往企圖史，以及當前是否存在可用手段與意圖的計劃。
- 評估既往企圖、自傷史與當前保護因素。
- 將保護因素視為風險修飾因素而非安全證據，因為部分患者會隱瞞自殺痛苦或意圖。
- 評估預警訊號，如談論想死、感到被困/成為負擔、尋找致命方法、物質使用升級、激越/魯莽、嚴重情緒波動、社交退縮。
- 評估急性危機模式預警訊號，如突然無法完成基本 ADL、暴力言語威脅/破壞財物、現實接觸喪失（精神病性症狀）與偏執。
- 將長期抑鬱後突然由低落轉為平靜視為潛在高風險訊號，而非自動好轉。
- 在重度抑鬱中，將“突然愉快恢復且精力增加”視為潛在近期企圖風險視窗，並升級安全監測。
- 若存在精神病性症狀，詢問幻覺是否包含自傷或傷人指令。
- 在醫療場景中，按政策對 12 歲及以上來訪者進行普遍性自殺篩查。
- 在可用時先使用 PSS-3 等簡短首輪工具（抑鬱、主動自殺意念、終生自殺企圖），陽性後升級為全面風險評估。
- 在行為健康安全流程中，篩查物件不僅包括精神科住院者，也包括綜合醫院/關鍵可及機構中因行為狀況就診者，以及護理期間報告自殺意念的任何來訪者。
- 適用時採用 ASQ 式升級邏輯：若任一基線專案陽性或拒答，則繼續詢問當前意念急性問題，並分類為急性或非急性陽性風險。
- 在可用時使用 C-SSRS 等結構化後續風險工具；評估意念、計劃具體性、意圖、既往自殺/自傷行為與致命方式可及性。
- 在可用時使用 SAFE-T（Suicide Assessment Five-Step Evaluation and Triage）：識別風險因素、識別保護因素、開展自殺問詢（想法/計劃/行為/意圖）、判定風險等級並配套干預、記錄依據與隨訪。
- 在快速分診場景中，SAD PERSONS 等簡短工具僅可作為輔助；絕不能替代完整臨床判斷與再評估。
- 在首次接觸以及出現以下情況時重複自殺風險評估：自殺行為/意念增加、相關臨床狀態變化、住院許可權增加、或開始出院計劃。
- 將“當前有殺死自己想法”視為迫在眉睫風險訊號，需立即進行安全評估、持續觀察、移除環境危險並緊急通知醫生。
- 同時詢問“想死願望”與“活下去的理由”，以識別可用於安全計劃的矛盾心態。
- 對陽性但非急性的篩查結果，完成簡短自殺安全評估並通知醫生進行處置計劃。
- 評估特定場景下的環境危險與過渡期風險。
- 評估文化情境、汙名障礙與求助可行性。
- 對疑似 NSSI，評估隱匿模式（如天氣炎熱仍穿長袖）、不明來源銳器持有、反覆以“輕微受傷”就診、及迴避性解釋。
護理干預
- 基於結構化且持續的風險評估啟動安全預防措施。
- 建立非評判性的治療聯盟並支援來訪者披露。
- 在介紹階段常態化篩查問題（“我們會詢問每個人”），以降低侵擾感並改善披露。
- 制定協作式安全計劃，包含危機聯絡人與手段限制步驟。
- 相比單獨使用“不傷害承諾”或“安全契約”，應優先使用安全計劃；契約不能可靠預防自殺企圖。
- 適應證明確時實施 1:1 觀察，並在離開來訪者前調整環境（移除銳器、可用於懸吊物品、可毒性攝入產品、未固定裝置）。
- 在最高風險時段，按政策並結合尊嚴保障維持持續可視觀察，可覆蓋個人照護時段（如淋浴）。
- 將來訪者置於與當前風險匹配的“限制最少且安全可監測”場景，並至少每日（狀態變化時更頻繁）再評估自殺風險以調整防護等級。
- 對中低風險住院者，使用高頻、結構化、且時間可變的安全查視，以減少企圖機會。
- 對高風險來訪者完成環境風險評估措施：移除潛在自傷物品，檢查來訪者/探視者攜帶物品，內部轉運時使用受控安全流程。
- 給藥時核實實際吞嚥（必要時口腔檢查），並監測可能用於後續自傷的囤藥行為。
- 在精神科環境中，按機構政策儘可能納入懸吊風險減緩措施，如減少可固定點與不安全裝置。
- 明確構建安全計劃內容：觸發因素/高風險情境、偏好應對策略、致命手段限制/轉移、獲准可介入的可信聯絡人、危機資源。
- 安全計劃應簡短、協作完成，並使用來訪者自己的表述；同時識別可能使用障礙、存放位置與危機時取用方式。
- 教導來訪者：自殺衝動強度常呈上升-峰值-下降過程；應透過主動應對與支援啟用安全度過峰值期。
- 向所有篩查物件提供危機資源，包括 988 Suicide & Crisis Lifeline 及 Crisis Text Line（傳送
HOME至741741）。
Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.20.1.
- 若在社群或非封閉場景懷疑存在迫在眉睫的自傷危險，啟動緊急響應（如 911），陪同當事人或確保持續支援性看護，並在交接前移除可及致命手段。
- 在入院、轉運與出院過渡節點協調高質量交接。
- 至少每班（狀態變化時更頻繁）記錄風險等級與安全乾預，向全團隊溝通當前安全計劃，並無例外遵循機構書面自殺預防政策。
- 從高風險場景出院時（尤其精神科住院或急診），除安全計劃外還應提供書面隨訪與危機聯絡資訊；在符合同意與政策時與家屬/支持者共享。
- 適當時將家屬/支持者納入出院計劃：教授預警訊號識別，覆盤複發性想法應急方案，確認隨訪安排，並核實來訪者/照護者可執行門診治療步驟。
- 參與自殺預防流程的週期性質量審查（如 Zero Suicide 模型流程），以減少系統性重複失誤。
- 住院期間發生自殺事件後，支援正式事後干預（團隊/來訪者覆盤與支援路徑），以降低模仿風險並增強系統恢復能力。
- 儘早處理可及性障礙（汙名、資源限制、轉介延遲），以減少風險識別後的治療流失。
- 提供以 NSSI 為重點的替代應對技能與情緒調節支援。
靜態風險假設
自殺風險會隨時間變化；一次性評估而不再評估是不安全的。
藥理學
藥物可減輕核心精神症狀，但在自殺傾向緩解前可能先提升精力。護理監測必須追蹤啟用、依從性、囤藥風險及早期治療升級需求，並在抗抑鬱藥起始或加量後加強監測。
臨床判斷應用
臨床情景
某重度抑鬱來訪者否認即時意圖，但報告每日死亡想法、囤積藥物與近期社交退縮。
- 識別線索：儘管否認即時意圖，仍存在多項高風險致死性指標。
- 分析線索：手段可及性與行為變化增加近期危險。
- 確定優先假設：優先任務是立即實施安全控制並強化再評估。
- 提出解決方案：啟動預防措施、移除手段、並啟用多學科自殺預防流程。
- 採取行動：實施嚴密觀察與協作式危機計劃。
- 評估結局：高頻再評估意圖、手段可及性與保護因素穩定性。