抗痙攣藥
關鍵重點
- 抗痙攣藥可抑制大腦皮質異常電活動，其作用是預防癲癇發作，但不能治癒癲癇
- Phenytoin（Dilantin）：窄治療窗 10–20 mcg/mL；IV 速率 ⇐50 mg/min（心臟風險）；嚴禁與 D5W 混合；監測 Stevens-Johnson syndrome
- 絕不可驟停，否則有癲癇重積狀態（持續發作）風險；必須逐步減量
- IV phenytoin：需心臟監測；成人輸注速度不得超過 50 mg/min
- Gabapentin：結構類似 GABA；除癲癇外亦用於神經病理性疼痛
- Pregabalin：GABA 結構類似物且為 Schedule V 藥物；需監測依賴潛能、水腫/體重增加與漸停風險。
- Levetiracetam/Gabapentin：監測情緒或行為惡化與自殺風險；不可驟停
- Valproate（Depakote）：情緒穩定劑兼抗痙攣藥；具致畸性（脊柱裂風險），妊娠期應避免使用
- 在許多首次癲癇發作病例中，並非自動立即啟動長期抗痙攣治療；強調早期神經科追蹤與個別化風險評估
藥物類別概覽
抗痙攣藥（抗癲癇藥）透過穩定神經元細胞膜並抑制異常電放電，降低發作頻率與嚴重度。其主要透過三種機轉發揮作用：
- 提高運動皮質發作閾值，使神經元較不易被激發
- 限制發作擴散，抑制神經元間傳導
- 降低神經元內神經衝動傳導速度
多數抗痙攣藥透過增強抑制性神經傳導物質 GABA，或阻斷興奮性鈉/鈣離子通道發揮作用。
癲癇發作分類（指引選藥）
- 全身性發作：侵犯雙側大腦半球（強直-陣攣/大發作、失神/小發作）
- 局灶（部分）發作：起始於單一腦區（單純局灶、複雜局灶、次發全身化）
主要藥物類別
Hydantoins - Phenytoin (Dilantin)
機轉：阻斷電壓敏感鈉離子通道，減少高頻神經元放電。
適應症：強直-陣攣（大發作）、局灶性發作、神經外科術後癲癇預防。
常見 hydantoin 類藥物包括 phenytoin 與 fosphenytoin。
窄Therapeutic Index：治療性血中濃度 10–20 mcg/mL，需常規監測。
IV Phenytoin - 速率限制
成人 IV phenytoin 輸注速度不可超過 50 mg/min（兒科 1-3 mg/kg/min），較快輸注可導致嚴重低血壓與心律不整。給藥中與給藥後需持續心臟監測。嚴禁與 D5W 混合（會產生沉澱）。
依機構規範，IV 輸注時使用在線過濾器（約 0.22-0.55 micron），且除非專科團隊明確指示，顯著傳導系統疾病（例如 heart block）病人應避免使用。
不良反應：
- CNS：眼球震顫（早期毒性訊號）、共濟失調、構音不清、嗜睡、意識混亂
- 持續超治療濃度可導致嚴重意識障礙（譫妄/精神病/腦病）
- Stevens-Johnson Syndrome (SJS) / Toxic Epidermal Necrolysis（TEN）：危及生命的嚴重皮膚反應，首次出現皮疹應立即停藥
- Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)：發燒、皮疹、淋巴結腫大、器官受累
- 長期：牙齦增生、骨質疏鬆、phenytoin 相關維生素 D 缺乏
- 致畸：胎兒 hydantoin syndrome，妊娠期應避免使用
Barbiturates - Phenobarbital
機轉：增強 GABA 活性，增加氯離子傳導，導致 CNS 抑制。
適應症：廣效抗痙攣藥；亦可用於酒精戒斷。
不良反應：鎮靜、CNS 抑制、呼吸抑制、依賴。
Phenobarbital 是強 CYP 誘導劑，可降低多種合併用藥濃度。
Succinates - Ethosuximide
機轉：阻斷丘腦路徑 T 型鈣離子通道，降低神經元鈣依賴性放電。
適應症：失神（小發作）路徑。
不良反應：腸胃不適、嗜睡、頭暈/頭痛、打嗝、皮疹，以及白血球減少風險。
禁忌/注意事項：過敏者禁用；腎/肝功能受損及與其他可能改變血中濃度的抗痙攣藥併用時需謹慎。
Benzodiazepines - 發作救援
機轉：增強 GABA-A 受體抑制訊號，快速抑制急性癲癇發作活動。
常見藥物：diazepam、lorazepam、clonazepam（依給藥途徑與情境而定）。
臨床角色：短期救援/終止活動性發作；長期發作預防仍需後續維持治療方案。
高風險重點：
- 呼吸抑制、過度鎮靜與低血壓需進行氣道與心肺監測。
- 與 opioid 併用會顯著提高危及生命的 CNS/呼吸抑制風險。
- 在活動性發作路徑中，IV lorazepam 使用慢速靜推（本來源語境約 2 mg/minute）。
- 長期使用依賴/耐受風險上升；若需停用，應納入濫用病史篩檢與漸停規劃。
Carbamazepine (Tegretol)
機轉：阻斷鈉離子通道。
適應症：局灶發作、強直-陣攣發作；亦用於雙相情感障礙情緒穩定與三叉神經痛。
治療範圍：4–12 mg/L。
重要藥物交互作用：誘導 CYP450 肝酵素，降低多種藥物療效（口服避孕藥、warfarin）。
不良反應：Stevens-Johnson syndrome、顆粒性白血球缺乏/再生不良性貧血風險、肝毒性，以及低鈉血症/SIADH 風險。需監測 CBC 與肝功能。
禁忌情境：既往骨髓抑制者應避免使用；與 MAO inhibitors、tricyclic antidepressants、nefazodone、delavirdine 等具交互作用藥物併用時應避免。
Valproate / Valproic Acid (Depakote)
機轉：增強 GABA；阻斷鈉離子通道。
適應症：廣效抗痙攣（各型發作）；雙相躁期；偏頭痛預防。
治療範圍：50–125 mcg/mL。
致畸性：神經管缺損（脊柱裂），除非效益明顯大於風險，否則妊娠期禁用。
不良反應：肝毒性（需監測 LFT）、胰臟炎、血小板低下、掉髮、體重增加。
高風險警示情境：可能發生嚴重胰臟炎與凝血異常；若有急性胰臟炎或異常出血線索，應停藥並緊急升級處置。
Levetiracetam (Keppra)
機轉：結合突觸小泡蛋白 SV2A，降低神經傳導物質釋放。
優點：廣效；藥物交互作用少；無酵素誘導。
護理注意事項：
- 不可驟停（有停藥後發作風險）
- 妊娠期血中濃度可能隨時間下降，依醫囑監測濃度/臨床反應並調整
- 腎功能不全時謹慎使用
不良反應：行為改變（易怒、攻擊/敵意、精神病性症狀、自殺風險、罕見他傷意念警示情境）、嗜睡、頭痛；罕見過敏反應/血管性水腫、嚴重皮膚反應（SJS/TEN）與血液學異常。
其他輔助抗痙攣藥
Lamotrigine、topiramate、lacosamide 與 zonisamide 亦常用於輔助路徑；仍需類別特異不良反應監測（例如皮疹、鎮靜/協調問題，或 lacosamide 的傳導風險情境）。
Gabapentin 與 Pregabalin（GABA 結構類似物）
機轉：結構類似 GABA，但不與 GABA 受體結合；透過調節鈣離子通道發揮作用。
主要用途：神經病理性疼痛（糖尿病周邊神經病變、帶狀皰疹後神經痛），以及局灶發作輔助治療。
不良反應：頭暈、嗜睡、共濟失調，屬劑量依賴 CNS 抑制；可能出現情緒惡化/自殺風險與罕見 DRESS 過敏型態。
Pregabalin 特異重點：
- 亦用於局灶發作輔助路徑與神經病理性疼痛管理。
- 屬 Schedule V 管制藥物，需留意誤用/依賴考量。
- 可造成周邊水腫、體重增加、血小板低下與欣快感；應逐步減量（至少約 1 週）以降低戒斷症狀。
- 與酒精/CNS 抑制劑、ACE inhibitors（血管性水腫風險）及 thiazolidinediones（水腫/體重增加風險）併用時交互作用負擔上升。
年齡別注意事項：
- 兒科病人可出現情緒/行為影響（敵意、專注力/學校表現改變、活動過度）
- 老年人可能有更多周邊水腫與共濟失調，需強化防跌倒措施
護理評估
給藥前：
- 取得發作病史：類型、頻率、誘發因子、持續時間
- 對窄治療窗藥物（phenytoin、carbamazepine、valproate）取得基線血中濃度
- 肝腎功能評估（多數抗痙攣藥經肝代謝）
- 妊娠狀態評估，多種抗痙攣藥具致畸性
靜脈給藥期間（Phenytoin）：
- 持續監測心律
- 成人輸注速度不超過 50 mg/min
- 使用 NS（非 D5W）稀釋
- 備妥急救復甦設備
持續監測：
- 治療性藥物濃度（適用時監測谷濃度與峰濃度）
- 毒性徵象：共濟失調、眼球震顫、構音不清（phenytoin）；行為改變（levetiracetam）
- CBC 與肝功能（carbamazepine、valproate）
- 皮膚：任何皮疹均須立即通報，可能提示 Stevens-Johnson syndrome
- 對 gabapentinoids，監測體重/水腫趨勢與過敏徵象（例如臉部或氣道腫脹）。
病人衛教：
- 嚴格依處方服藥，不可漏服或驟停
- 突然停藥可能引發癲癇重積狀態
- 避免酒精與其他CNS 抑制劑
- 可能影響警覺性，在確定藥物效應前不要駕駛
- 隨身攜帶醫療警示識別
- Phenytoin 病人應維持規律口腔衛生（牙齦增生）
- 若出現皮疹、發燒、黃疸、異常瘀青應立即通報
- Gabapentin 與制酸劑至少間隔 2 小時
- Gabapentin/pregabalin 應漸停而非驟停，以降低戒斷與反彈風險事件
- 新發癲癇後應按時追蹤（神經科追蹤具時效性），並攜帶發作/事件紀錄以利治療調整決策
相關概念
- common-neurological-disorders-recognition-and-priority-care - 癲癇管理與評估
- meningitis-priority-care-and-icp-risk - 癲癇可作為腦膜炎併發症
- psychotropic-medications - 抗痙攣藥在雙相情感障礙中作為情緒穩定劑
- high-alert-medications - 需監測的窄治療窗藥物
- potassium-balance-disorders - 抗痙攣治療中的電解質監測
- anxiolytics - Benzodiazepines 用於急性發作處置
- benzodiazepines - 發作救援路徑中的呼吸抑制監測
自我檢核
- 一名接受 IV phenytoin 的病人在輸注中出現低血壓與心動過緩。最可能原因是什麼？優先護理處置是什麼？
- 一名長期使用 phenytoin 的病人出現伴隨水泡與黏膜受累的皮疹。您懷疑哪種嚴重不良反應？應立即做什麼？
- 即使病人長期無發作，為何抗痙攣藥仍絕不可驟停？