产后出血
关键要点
- 产后出血发生于约 1% 至 5% 分娩，可迅速进展为低血容量性休克。
- 美国妇产科医师学会（ACOG）将产后出血定义为产后 24 小时内失血至少 1,000 mL，或失血并伴低血容量体征；阴道分娩后超过 500 mL 仍需立即临床评估。
- 早发出血（分娩至24小时）最常由子宫乏力引起；晚发出血（24小时后至12周）常与复旧不全或组织残留相关。
- 第三产程或产后首小时出血按即刻产后出血处理，其中子宫张力相关病因最常见。
- 定量失血（QBL）与快速升级处理是预防可避免孕产妇死亡的核心。
- 活动性出血处置应包括早期建立大口径静脉通路、血库准备及基于阈值的输血升级。
- 在美国孕产妇死亡复盘中，出血仍是主要贡献因素，且许多死亡在更早识别和升级处理下可避免。
病理生理
产后止血依赖于强有力子宫收缩和完整凝血功能。当子宫张力差、组织残留、存在创伤或凝血受损时，失血可加速并超过代偿储备。由于妊娠期血容量增加约 50%，临床低血容量体征可能出现较晚，因此客观失血测量至关重要。
出血会导致循环血量下降、外周血管收缩并将血流分流至重要器官。若未及时纠正，母体状态可由乏力和头晕进展至心动过速、低血压、低氧、少尿、意识改变和意识丧失。
分类
- 早发（原发性）PPH：分娩至产后 24 小时；常与四个 T 相关。
- 即刻 PPH 窗口：第三产程至产后首小时，需快速进行病因导向干预。
- 晚发（继发性）PPH：产后 24 小时后至 12 周；常与复旧不全、组织残留或凝血异常相关。随访时，复旧不全可表现为子宫大于预期，且恶露未进展至 alba。
- 病因框架（四个 T）：Tone（子宫乏力，约占 PPH 的 70%）、Trauma（裂伤、血肿、子宫翻转/破裂）、Tissue（胎盘残留）、Thrombin（凝血障碍，包括产科 DIC情境）。
护理评估
NCLEX 重点
优先考查早期识别：失血增加、宫底松软/偏移及进展性低血容量线索需立即行动。
- 对所有分娩实施 QBL，并追踪累计失血量，而不依赖目测估算。
- 在可行时，使用浸湿垫料、纱布和一次性护理垫的标准化称重/测量实施 QBL。
- 识别目测偏差：小量失血常被高估，而大量失血常被低估。
- 在入院/产时交接使用结构化 PPH 风险评估工具识别高风险患者，并预置出血应对资源。
- 当产后出现不稳定时，优先先进行客观失血再评估，再继续病因导向干预。
- 产后即刻首小时内，频繁评估子宫位置和张力；宫底松软或偏移提示乏力性出血风险增加。
- 产后首小时将恶露频繁复评与宫底检查配对：暗红恶露伴小血块可为预期，鲜红且急速出血需警惕。
- 若子宫坚实但仍持续快速出血，应提高对宫颈、阴道或会阴裂伤的怀疑，而非仅归因于子宫乏力。
- 对隐匿性出血疑虑，若出现心率 110 及以上、血压 85/45 mm Hg 及以下、O2 饱和度低于 95% 或新发意识混乱，应按紧急低血容量线索处理。
- 关注早期低血容量线索（乏力、头晕、焦虑、口渴、脉搏/呼吸上升及血压下降），因妊娠相关高血容量可掩盖严重程度。
- 将皮肤苍白/湿冷、出汗、脉搏细速、呼吸困难/空气饥饿、少尿或无尿、烦躁、低体温及新发意识混乱/嗜睡视为休克进展线索。
- 评估宫底张力、位置和膀胱膨胀；膀胱充盈可加重子宫乏力。
- 在乏力风险情境（产程延长或急产、长时间催产素暴露、全身麻醉、巨大儿/多胎妊娠/羊水过多导致子宫过度扩张、剖宫产分娩、绒毛膜羊膜炎、硫酸镁暴露）下，增加监测频率。
- 当子宫偏移且出血持续时考虑尿潴留：体征包括耻骨上饱满、频繁少量排尿（常低于 150 mL）及膀胱不适。
- 产后早期恢复期鼓励至少每 2 小时排尿一次，以降低膀胱膨胀相关子宫乏力风险。
- 监测生命体征、氧饱和度、精神状态、皮肤灌注和尿量（目标至少 30 mL/hr）。
- 评估会阴/切口及隐匿性出血症状，如血肿疼痛和不稳定加重。
- 在剖宫产分娩后，序贯出血复评中纳入腹部/切口出血检查。
- 在创伤路径中，若局灶性会阴/盆腔疼痛加重并伴心率上升、血压下降，应在证实前按扩张性血肿处理。
- 在持续或重度出血路径中追踪 CBC 与凝血检查。
护理干预
- 当怀疑子宫乏力时，立即进行宫底按摩并提供子宫支托，同时协助排空膀胱。
- 启动出血应对路径并尽早协调多学科支持。
- 在第三产程/即刻首小时出血中，优先快速恢复子宫张力，因为子宫乏力是主导病因类别。
- 早期建立一至两条大口径静脉通路，并送检血型筛查及交叉配血准备。
- 快速给予医嘱子宫收缩药和辅助药物，并实时复评反应。
- 若子宫坚实/收缩良好但大量出血持续，应快速升级进行宫颈或阴道裂伤评估与修复。
- 若怀疑胎盘残片或血块残留，准备执行医师主导的子宫清除。
- 按医嘱支持静脉内容量恢复（静脉补液和血制品）；监测输血反应和液体超负荷。
- 使用阈值导向输血计划：血红蛋白低于 7 g/dL 一般应立即输血；若 7 g/dL 及以上但持续心动过速/低血压对晶体液冲击无反应，也应升级输血。
- 在明确止血进行中，采取抬高下肢、保暖并按流程滴定补充氧气。
- 若一线治疗后出血仍持续，准备升级至机械性填塞或外科处理。
- 若宫底按摩和子宫收缩药后仍持续出血，准备医生置入宫内填塞装置（如 Bakri 球囊）或负压子宫控制系统（如连接壁式/负压吸引的 Jada），再进入最终手术处理。
- 若无专用填塞装置，按流程协助医生实施子宫填塞方案，同时安排最终升级处理。
- 当失血超过约 1500 mL 或需 4 单位及以上血制品时，准备大规模输血流程，并追踪目标实验室指标（如 Hct 约 25% 至 30%、血小板 75,000/microL 及以上、纤维蛋白原 300 mg/dL 及以上、PT/aPTT 低于对照的 1.5 倍）。
- 在恢复期宣教立即报告阈值：1 小时浸透 1 片及以上卫生垫，或排出大于鸡蛋大小血块。
- 紧急围产期子宫切除后，提供聚焦情绪支持和悲伤知情咨询，关注意外失去生育能力及恢复影响。
- 在低资源转运环境中，按流程协助稳定化辅助手段（如非充气抗休克服 NASG），同时安排最终出血救治。
延迟治疗会增加死亡率
低估失血和延迟升级处理是可避免出血相关孕产妇死亡的主要贡献因素。
药理学
| 药物类别 | 示例 | 关键护理注意事项 |
|---|---|---|
| [uterotonics] | 催产素、甲麦角新碱、米索前列醇、卡前列素 | 催产素为一线；应根据高血压/哮喘禁忌及不良反应谱选择替代药物。 |
| [antifibrinolytics] | 氨甲环酸（TXA） | 在活动性出血中与子宫收缩药联用；建议尽早给药，理想为分娩后 3 小时内。 |
| [intravenous-fluid-categories-tonicity-and-infusion-regulation]（静脉补液） | 等渗晶体液复苏情境 | 在病因导向止血进行时支持灌注稳定。 |
methylergonovine：避免静脉给药；在高血压/子痫前期中避免使用，以降低高血压和脑血管风险；按流程可能需暂时中断母乳喂养并弃奶。methylergonovine：在部分晚发 PPH/复旧不全路径中，急性稳定后可按医嘱流程使用短程口服方案。misoprostol：在哮喘或高血压中通常较安全；合并显著心血管疾病时谨慎使用。carboprost：活动性心脏、肺、肾或肝疾病中避免使用。TXA：活动性血管内凝血时避免使用；监测血栓栓塞事件、视觉症状或惊厥。
临床判断应用
临床情景
产后两小时，一名患者宫底松软并偏向右侧，卫生垫迅速浸透、排出血块，且出现脉搏上升与头晕。
- 识别线索：持续失血、子宫乏力模式及早期低血容量体征。
- 分析线索：膀胱膨胀和子宫收缩不良可能是出血驱动因素。
- 优先假设：首要任务是恢复子宫张力并防止进展为休克。
- 生成方案：按摩宫底、协助排尿/导尿、定量失血、给予医嘱子宫收缩药并呼叫出血团队。
- 采取行动：执行出血流程，若出血持续则准备追加干预。
- 评价结局：宫底变为坚实且居中，失血减慢，灌注参数稳定。
相关概念
- 第三产程并发症 - 第三产程胎盘与张力问题是早发 PPH 的主要前驱因素。
- 分娩期新发并发症监测 - 持续监测有助于快速识别母体恶化。
- 产后感染 - 组织残留和侵入性处理可与感染和出血路径重叠。
- 妊娠期弥散性血管内凝血 - 消耗性凝血障碍是重度或难治性出血的高风险 thrombin 病因。
- 孕产妇脓毒症 - 在复杂产后病例中，重度失血和侵入性治疗可与脓毒症风险并存。
- 产后期护理 - 出院宣教必须包括晚发 PPH 警示信号及升级就医指引。
自我检测
- 早发产后出血与晚发产后出血在时间和常见病因上有何不同？
- 为什么在产后监测中定量失血优于目测估算？
- 在 PPH 治疗中，哪些禁忌会影响甲麦角新碱或卡前列素的选择？