子痫前期
关键要点
- 子痫前期是指既往血压正常者在妊娠 20 周后新发高血压（≥140/90 mmHg），并伴蛋白尿或终末器官功能障碍。
- 子痫前期谱系疾病可在产前、产时或产后约 6 周内出现。
- 重度子痫前期定义为 BP ≥160/110 mmHg、血小板 <100,000 cells/mm³、肌酐 >1.2 mg/dL，或尿量 <30 mL/小时。
- 恶化警示信号：持续重度头痛、视觉异常（视物模糊、畏光）、上腹或右上腹痛，以及面部突发水肿。
- HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）与子痫（强直-阵挛发作）是危及生命并发症。
- HELLP 综合征可进展为重度出血并发症，包括肝破裂。
- 严重产时高血压可诱发卒中或动脉瘤破裂，需快速多学科应对。
- 唯一根治治疗是分娩；硫酸镁用于预防惊厥，降压药用于降低重度高血压。
病理生理
子痫前期源于胎盘血管发育不足，导致胎儿血流灌注受损。氧和营养输送减少会触发全身炎症和广泛母体血管收缩，损伤肾脏、脑和肝等靶器官。毛细血管通透性增加使液体向间质转移（水肿），同时循环血容量下降。
妊娠期高血压疾病谱
| 疾病 | 定义 |
|---|---|
| 妊娠期高血压 | 妊娠 20 周后出现 HTN，但无蛋白尿或终末器官功能障碍 |
| 子痫前期 | 妊娠 20 周后出现 HTN + 蛋白尿或终末器官功能障碍 |
| 慢性 HTN 基础上叠加子痫前期 | 既往高血压患者在妊娠期发展为子痫前期 |
| HELLP 综合征 | 溶血、肝酶升高、血小板减少 - 子痫前期危及生命并发症 |
| 子痫 | 在子痫前期基础上出现强直-阵挛发作，且无其他神经系统病因 |
在妊娠期高血压路径中，可进展为蛋白尿/终末器官受累，需密切复评是否演变为子痫前期谱系疾病。
风险因素
既往子痫前期、既往高血压、孕前糖尿病、肥胖、多胎妊娠、慢性肾病、系统性红斑狼疮、初产、年龄 ≥35 岁、青少年妊娠、一级亲属家族史。
护理评估
NCLEX 重点
识别进展线索：持续且缓解不佳的重度头痛是脑水肿红旗，可先于子痫发生。应立即上报，不可仅等待 BP 读数。
轻度与重度子痫前期标准：
| 参数 | 轻度 | 重度 |
|---|---|---|
| 血压 | ≥140/90 mmHg | ≥160/110 mmHg |
| 蛋白尿（24 小时尿） | 300–2,000 mg/24 小时 | >2,000 mg/24 小时 |
| 血小板计数 | 正常 | <100,000 cells/mm³ |
| 肌酐 | 正常 | >1.2 mg/dL |
| 尿量 | ≥30 mL/小时 | <30 mL/小时 |
| 头痛/视觉改变 | 轻度视物模糊 | 重度且持续不缓解的头痛 |
需立即报告的临床发现：
- 重度或持续性头痛（脑水肿警示）
- 视觉异常：畏光、视物模糊、暗点
- 上腹或右上腹痛（肝包膜扩张或肝破裂风险）
- 面部突发水肿、体重快速增加 >5 lb/week
- 新发呼吸困难或端坐呼吸（肺水肿）
- 胎动减少
- 产后阵挛或反射亢进（深腱反射常约 2+；新发阵挛/反射亢进提示惊厥风险上升）
- 新发沟通困难、突发意识混乱、意识丧失或局灶性神经功能缺损（可能卒中/神经急症）
诊断检查：CBC（血小板减少）、血清肌酐与 BUN、肝酶（AST、ALT、胆红素）、24 小时尿蛋白、胎儿无应激试验或生物物理评分、用于生长受限与羊水量评估的超声。
- 疑似 HELLP 重叠时，需序贯追踪 LDH 和血小板下降（包括产后时间点），因为实验室恶化可在分娩后继续进展。
护理干预
降压治疗（针对 BP ≥160/110 mmHg）：
- 口服硝苯地平（钙通道阻滞剂） - 一线口服药
- 静脉拉贝洛尔（α/β 阻滞剂） - 对哮喘或 HR <50 bpm 患者谨慎使用
- 静脉肼屈嗪（外周动脉扩张剂）
硫酸镁用于预防惊厥（子痫预防）：
- 静脉负荷剂量后持续输注；持续至产后 24 小时
- 每次给药前评估：呼吸 ≥16 次/分、膝反射存在、尿量 ≥30 mL/小时
- 监测血清镁水平；中毒可导致反射消失、呼吸麻痹、心脏停搏
- 解毒剂：葡萄糖酸钙 1 g IV - 应置于床旁
液体管理：
- 等渗盐水约 80 mL/小时 以维持肾功能，同时避免容量超负荷
- 子痫前期患者肺水肿风险高（第三间隙转移）
- 少尿（<30 mL/小时）可提示肾功能受损，需通知医生
- 在稳定化与出院宣教中，强化支持 BP 控制的营养生活方式策略（如适度控钠、减少油炸食物、按指征避免咖啡因/酒精）。
胎儿监测：产时持续电子胎心监护；使用硫酸镁时基础胎心变异降低属预期。
产时环境与安全：
- 及时复评上升的 BP 数值，并无延迟上报升级。
- 当存在重度特征症状或惊厥风险上升时，尽量减少环境刺激（低照明、降低噪音/访客）。
- 分娩中在严格 I&O 基础上监测肺水肿线索（湿啰音、喘鸣、呼吸困难）及水肿加重。
- 若出现突发神经变化，启动急诊多学科应对并按流程支持快速重度降压治疗。
- 严重高血压发作后出院前，强化短间隔随访（常在数日内）及复发重度头痛、视觉变化、RUQ 疼痛、呼吸困难或 BP 反跳的明确返院指征。
子痫急症
强直-阵挛发作需：(1) 立即呼救，(2) 左侧卧位，(3) 保护气道，(4) 按医嘱给予硫酸镁，(5) 持续监测胎心率。不要约束患者，也不要向口中放置物体。
相关概念
- 妊娠特有疾病 - 妊娠特异性高血压疾病的分类框架。
- HELLP 综合征 - 详细诊断标准、产后趋势监测及肝出血并发症管理。
- 胎心率与子宫收缩干预框架 - 子痫前期产时管理中的胎心监测。
- 妊娠晚期产前检测 - 用于胎儿监测的无应激试验与生物物理评分。
- 产后出血 - HELLP 相关血小板减少会增加分娩时出血风险。
- 孕产妇脓毒症 - 重度子痫前期与早产分娩患者中的脓毒症风险。
- 降压药 - 重度母体高血压的药物管理。
自我检测
- 哪三项评估发现提示重度子痫前期并需立即住院？
- 一名接受硫酸镁治疗的患者呼吸频率为 10 次/分且膝反射消失。优先护理行动是什么？
- 为什么分娩是子痫前期唯一根治治疗，这如何影响分娩时机决策？