第三产程护理
要点
- 第三产程护理以胎盘娩出、子宫张力支持和出血预防为核心。
- 第三产程通常持续约 5 至 30 分钟，胎盘娩出延迟会增加风险。
- 胎盘娩出超过 30 分钟会增加产后出血和手取胎盘风险。
- 主动管理包括子宫收缩药使用、结构化评估和对异常出血的快速应对。
病理生理
第三产程始于新生儿娩出，终于胎盘娩出。持续子宫收缩会减少胎盘附着面并促进胎盘剥离；随后有效子宫张力通过压迫血管减少失血。
若胎盘未及时剥离、组织残留或子宫收缩不足，可导致严重产后出血。因此该短暂但高风险阶段的护理监测必须是持续且干预导向的。
分类
- 剥离进展领域：标志性体征包括子宫形态改变、血液涌出和脐带延长。
- 出血风险领域：失血过多、子宫收缩乏力、胎盘滞留和裂伤相关出血。
- 用药领域：预防性和治疗性子宫收缩药。
- 恢复支持领域：疼痛支持、联结促进和安静环境维持。
护理评估
NCLEX 聚焦
优先题目强调在第三产程监测中早期识别出血与胎盘滞留。
- 对稳定患者至少每 15 分钟评估生命体征，并警惕趋势恶化。
- 在每次第三产程生命体征循环中纳入血压、脉搏质量/频率、呼吸频率和氧饱和度；对低血压或脉搏快而弱模式快速升级处理。
- 第三产程监测期间约每小时追踪母体体温。
- 监测宫底高度、硬度和张力，同时追踪阴道出血量和性质。
- 优先使用定量失血追踪而非目测估计；对累计失血超出预期或任何症状性不稳定及时升级。
- 识别胎盘剥离征象并记录从胎儿娩出到胎盘娩出的时间。
- 若 30 分钟仍未娩出胎盘，升级至胎盘滞留路径，并预期手取/操作性处理规划。
- 胎盘娩出后，配合医生核对完整性，因为残留碎片/胎盘小叶可持续增加出血和感染风险。
- 评估膀胱膨隆、疼痛和会阴状态，识别导致子宫收缩不良或隐匿出血的因素。
- 在娩出前/娩出时确认胎盘剥离线索，如脐带延长、子宫形态改变、痉挛样疼痛和阴道出血增加。
- 若出现重度盆痛伴出血且触不到宫底，应视为可能子宫翻转并紧急升级。
- 在第三产程与即刻新生儿照护重叠时，核实新生儿过渡检查（如 1 分钟和 5 分钟 Apgar、早期体温以及基于风险的脉搏/呼吸复评频率）。
护理干预
- 在分娩/胎盘娩出后及时给予医嘱预防性子宫收缩药（常见为催产素）。
- 通过无菌准备和聚焦沟通支持胎盘娩出及医生操作。
- 在延迟但非急症胎盘娩出管理中，按指征协助医生进行脐带牵引联合子宫对抗压。
- 若无法自发娩出且需手取胎盘，强化感染与出血风险监测。
- 胎盘娩出后，按流程执行或协助子宫按摩/硬度检查，以支持血管收缩并早期识别收缩乏力。
- 尽可能定量失血，对大量或加重出血立即升级处理。
- 在第三产程重叠阶段支持即刻新生儿体温调节（擦干、暖毯、头部覆盖及可行时皮肤接触）。
- 促进皮肤接触和早期喂养，以支持内源性催产素和亲子联结。
- 采用安静低刺激环境，结合安抚与引导呼吸，减少痛苦并支持第三产程休息/恢复。
- 当新生儿状态稳定时支持约 30 至 60 秒延迟断脐；若存在受损，应优先转至保暖台并进行新生儿稳定。
出血急症窗口
出血快速增加、低血压、心动过速或子宫张力差提示潜在产后出血，需紧急团队响应。
药理学
| 药物类别 | 示例 | 关键护理注意事项 |
|---|---|---|
| [uterotonics] | 催产素、米索前列醇、甲基麦角新碱、卡前列素 | 第三产程中子宫收缩乏力相关出血的一线预防/治疗。 |
| [antifibrinolytics] | 氨甲环酸情境 | 在医嘱下用于出血路径，支持凝块稳定。 |
临床判断应用
临床情境
胎儿娩出后 10 分钟，胎盘剥离不全、出血增加且子宫张力变软。
- 识别线索：胎盘进展延迟、失血增加和子宫硬度下降。
- 分析线索：第三产程生理可能正向收缩乏力/组织滞留风险转变。
- 确定优先假设：首要风险是进展为产后出血。
- 生成解决方案：强化宫底评估、定量失血、执行医嘱子宫收缩药并升级处理。
- 采取行动：启动出血导向沟通和干预流程。
- 评估结局：胎盘娩出，子宫保持坚实，出血趋势稳定。
相关概念
- 第四产程护理 - 持续出血监测和子宫恢复检查。
- 产后出血 - 需即时干预的第三产程主要并发症。
- 第三产程并发症 - 病因特异急症模式可指导胎盘期升级处理。
- 分娩计划 - 在快速照护变化中，偏好敏感沟通仍很重要。
- 产后期生理变化 - 早期胎盘后收缩过程支持止血。
自测
- 哪些征象最能提示胎盘剥离进展正常？
- 为什么胎盘娩出延迟会增加产后出血风险？
- 胎盘娩出前出血增加时，应优先哪些护理行动？