低血容量性休克 (Hypovolemic Shock)
关键要点
- 低血容量性休克是危及生命的血管内容量耗竭，伴 组织灌注不足。
- 强调两条路径：绝对性低血容量（真实液体/血液丢失）和 相对性低血容量（第三间隙/体内滞留）。
- 早期线索包括焦虑/精神状态改变、心动过速、血压下降趋势和尿量减少。
- 治疗优先级是快速源头控制、容量复苏、血流动力学支持和预防多器官损伤。
病理生理学
有效循环血量丢失会降低前负荷和心排出量，导致细胞低氧。早期交感代偿可短暂维持压力，但持续丢失会驱动低血压、乳酸酸中毒和终末器官衰竭。
类型
| 类型 | 核心模式 | 常见示例 |
|---|---|---|
| 绝对性低血容量 | 真实外部/内部液体或血液丢失 | 出血、重度呕吐/腹泻、瘘管引流、利尿、尿崩症相关多尿 |
| 相对性低血容量 | 血管内液体向间质转移（第三间隙） | 烧伤、腹水、肠梗阻、重症胰腺炎、长骨骨折、脾破裂、血胸、脓毒症 |
临床表现
| 领域 | 早期模式 | 进展模式 |
|---|---|---|
| 血压 | 轻度下降或接近正常 | 低/低血压 |
| 心率 | 正常到轻度升高 | 明显心动过速 |
| 呼吸频率 | 正常到轻度升高 | 呼吸急促 |
| 尿量 | 正常到轻度减少 | 低（常 ≤30 mL/小时） |
| 灌注/皮肤 | 口渴、再充盈延迟趋势 | 皮肤湿冷/苍白，外周脉搏弱或消失 |
| 神经状态 | 焦虑、轻度烦躁 | 意识混乱、意识抑制 |
其他线索可包括黏膜干燥、皮肤弹性下降、体位性低血压、口渴、肌肉痉挛，以及灌注恶化时的胸/腹痛和肠麻痹。
护理评估
- 趋势化追踪连续生命体征和精神状态；趋势比单次测量更具预测性。
- 评估活动性或隐匿性容量丢失来源。
- 密切监测尿量，并对持续下降进行升级处置。
- 通过协助体位变换安全筛查体位性低血压。
- 追踪灌注指标：毛细血管再充盈、皮温、脉搏质量。
- 监测实验室趋势：
- CBC（复苏后血液浓缩或稀释导致 RBC/Hgb/Hct 变化）
- 肾低灌注导致 BUN/creatinine 升高
- 乳酸升高及代谢/乳酸性酸中毒
- 休克与复苏期间电解质和血糖波动
护理干预
- 识别并停止丢失来源（按指征行压迫/抬高/介入或手术升级）。
- 建立并维持血管通路以便快速治疗。
- 按协议/医嘱启动快速等渗晶体液复苏（如 0.9% saline、lactated Ringer’s）。
- 依据丢失类型与反应模式，在临床有指征时使用胶体或血制品。
- 在高速/大容量复苏期间密切监测呼吸状态，以早期识别肺水肿。
- 支持血流动力学监测（包括 MAP 趋势）以评估反应。
- 在有指征时采用灌注支持体位：平卧抬腿或被动抬腿试验。
- 保暖并防止酸中毒加重。
严重出血路径中输血相关高风险并发症
- 低温（由冷血制品输入引起）
- 稀释性凝血障碍
- 枸橼酸毒性导致低钙/低镁血症及心律失常/手足搐搦风险
- 溶血反应线索（发热、腰痛、深色/红棕色尿）
评估目标
- 在有创监测路径中，MAP 维持在约 65 mmHg 或以上
- 尿量维持在 30 mL/小时 或以上
- 精神状态、外周灌注和血流动力学稳定性改善
- 实验室趋势稳定（乳酸、肾指标、酸碱状态）
临床判断应用
临床情景
一名术后患者持续伤口引流，出现心动过速 118 次/分，血压由 118/72 下降至 92/58，皮肤湿冷，尿量 20 mL/小时。
- 识别线索: 血压下降趋势、心动过速、尿量低和低灌注皮肤体征。
- 分析线索: 存在持续血管内容量丢失并向低血容量性休克进展。
- 确定优先假设: 即时威胁是组织低氧和器官功能障碍加重。
- 提出解决方案: 快速源头控制升级、积极容量替代和血流动力学复评。
- 采取行动: 建立/核对通路，执行医嘱液体/血制品输入，监测呼吸与灌注反应并报告恶化。
- 评估结局: 尿量和 MAP 改善，精神状态稳定，灌注体征恢复。
相关概念
- 休克总览 - 各类休克的分期框架。
- 液体容量不足：低血容量与脱水 - 血管内容量耗竭评估与纠正背景。
- 输血反应类型与护理应对 - 血制品安全与反应升级处置。
- 代谢性酸中毒 - 进展期低灌注中的无氧代谢与乳酸蓄积。
- 脓毒症 - 脓毒症可通过毛细血管渗漏与血管扩张触发相对性低血容量。
自我检测
- 床旁如何区分绝对性与相对性低血容量？
- 为什么尿量趋势是核心休克严重度指标？
- 快速容量复苏期间出现哪些线索需要立即进行呼吸系统升级处置？