排泄——药代动力学
要点
- 排泄（Excretion） 是 ADME 第四且最终阶段：机体将残余原形药与代谢物从体循环中清除。
- 肾脏 是主要途径，肾小球滤过、肾小管分泌与部分肾小管重吸收共同决定尿中药物清除效率。
- 肾功能通过 血清肌酐、GFR 与肌酐清除率 评估；肾功能受损需调整剂量。
- 肝脏 将药物代谢物排入胆汁 → 肠道 → 粪便；部分药物会发生肠肝循环（自肠道再吸收）。
- 其他途径包括 肺（酒精、麻醉气体）、乳汁、汗液和生殖道液体。
- 乳汁 可含药物及代谢物，给哺乳患者用药前必须始终查阅药物参考资料。
- 生命周期：新生儿肾脏未成熟（↓GFR → ↓排泄 → 药物水平更高）；老年人肾肝功能下降 → “低剂量起始、缓慢加量（Start low and go slow）”。
病理生理
排泄（Excretion） 是药代动力学（ADME）最终阶段。药物经吸收、分布和代谢后，机体必须清除残余原形药分子与代谢物。排泄主要器官是肾脏；次要途径包括肝脏（经胆汁）、肺和其他少量途径（汗液、泪液、乳汁、生殖道液体）。
分类
肾脏排泄（主要途径）
肾脏通过三个连续过程过滤血液：
- 肾小球滤过（glomerular filtration）：未结合药物与小分子代谢物从血液进入滤液。
- 肾小管分泌（tubular secretion）：肾小管主动转运系统将额外药物分子从血液分泌至滤液。
- 肾小管重吸收（tubular reabsorption）：部分已滤过药物被重吸收回血流，仅未被重吸收部分随尿排出。
肾脏药物净排泄速率取决于上述三过程平衡。已知存在性别差异：生物学男性的肾清除（肾小球滤过、肾小管分泌、肾小管重吸收）通常高于女性，会影响经肾清除药物的药代动力学。
降低肾脏排泄的因素：
- 慢性肾病（CKD）：GFR 进行性下降 → 药物清除减慢 → 药物蓄积 → 需降剂量或延长给药间隔。
- 衰老：GFR 随年龄自然下降，即使无明显肾病，药物排泄效率也会降低。
- 心力衰竭：心输出量下降 → 肾灌注下降 → 肾小球滤过受损 → 药物蓄积。
- 其他降低肾血流的情况：休克、低血容量、低血压，均会损害肾灌注与药物清除，需调整给药方案。
肾功能实验室评估：血清肌酐、肾小球滤过率（GFR）、肌酐清除率，用于估计排泄能力并指导剂量调整。
肝脏（胆汁）排泄
肝脏通过肝细胞主动转运将药物及代谢物排入胆汁：
- 胆汁经胆管 → 胆囊 → 小肠。
- 在肠道中，部分药物会 部分再吸收回血流（肠肝循环），从而延长药物作用。
- 其他药物可被肠道细菌代谢后再吸收。
- 未吸收药物、副产物及代谢物最终随粪便排出。
降低肝脏排泄的因素：肝病（肝硬化、肝炎）损害肝细胞功能 → 胆汁排泄降低 → 需调整剂量。降低肝血流的情况（休克、低血容量、低血压）也会削弱肝脏排泄。
肝功能评估：丙氨酸转氨酶（ALT）与天门冬氨酸转氨酶（AST），升高提示肝损伤并提示排泄能力下降。
肺排泄
部分挥发性药物经肺清除：
- 示例：乙醇（ethanol）、麻醉气体（如异氟烷（isoflurane）、地氟烷（desflurane））。
- 排泄经呼气完成；速率取决于肺血流和药物挥发性。
其他途径
药物及代谢物还可经以下途径排泄：
- 汗液 与 泪液：属次要途径，通常临床意义较小，除非涉及接触暴露（如皮肤药物残留）。
- 乳汁：临床意义重大；哺乳婴儿可能暴露于母体摄入药物或毒性代谢物。护士在给哺乳患者用任何药前，必须查阅当前循证药物参考资料（如 LactMed），并在有潜在顾虑时通知开方者。
- 生殖道液体（精液）：可能导致伴侣暴露于药物分子。
护理评估
NCLEX 重点
需掌握药物排泄主要途径（肾脏）、评估肾功能的实验室指标（GFR、肌酐清除率、血清肌酐），以及肾肝功能受损为何必须调剂量。理解乳汁安全义务与老年人“低剂量起始、缓慢加量（Start low and go slow）”原则。
- 给经肾排泄药物前评估肾功能：血清肌酐、BUN、GFR、肌酐清除率。
- 对经胆汁排泄药物评估肝功能：ALT、AST 以及肝病临床体征（黄疸、腹水、意识混乱）。
- 评估心血管状态，心力衰竭 或休克会降低肾肝灌注并损害药物清除。
- 给药前评估哺乳状态，并查阅 LactMed 或同等参考资料。
- 评估年龄相关肾肝功能变化，老年人即使实验室指标“正常”也需特别警惕（年龄相关功能下降可能未被常规检验完全反映）。
- 评估儿科患者体重（kg）以进行体重计量给药，并因肾排泄未成熟而监测早期药物毒性体征。
护理干预
- 对所有使用经肾排泄药物的患者，获取并追踪肾功能实验室指标（GFR、肌酐清除率、血清肌酐）；当指标低于正常阈值时与药师协作调整剂量。
- 获取肝功能实验室指标（ALT、AST、胆红素）并评估肝功能受损临床表现；与开方者和药师协作调整给药方案。
- 监测尿量作为肾灌注与排泄能力替代指标，少尿提示药物清除受损。
- 给哺乳母亲用药前查阅最新药物参考资料；若发现顾虑，记录与开方者沟通内容。
- 给药前独立复核儿科体重计量计算；密切监测婴幼儿与儿童不良反应及毒性。
- 对老年患者应用“低剂量起始、缓慢加量（Start low and go slow）”原则，使用经肾或经肝排泄药物时预判需更低治疗剂量与更长给药间隔。
肾功能受损与药物蓄积
CKD 或 急性肾损伤 患者即使使用标准剂量，也可能快速蓄积经肾排泄药物。对治疗指数窄药物（如 digoxin、氨基糖苷类抗生素、lithium）尤为危险。开始治疗前务必核对 GFR 与肌酐清除率，并与开方者和药师建立监测计划。
生命周期注意事项
新生儿与儿科
- 肾脏未成熟 导致出生时肾小球滤过、肾小管重吸收与肾小管分泌能力下降 → 新生儿药物排泄效率低。
- 给药通常采用 体重计量（每公斤），总剂量更小，以匹配排泄能力下降。
- 新生儿/婴儿 游离循环药物 水平更高，毒性可快速发生。
- 护士给药前必须 复核全部体重计量剂量，并密切监测早期不良效应与毒性体征。
- 肾功能在出生后第一年逐步成熟。
老年人
- 随衰老肾与肝功能下降，肾排泄与胆汁排泄均减少。
- 药物半衰期 延长，标准成人剂量下更易药物蓄积与毒性。
- 指导原则：“低剂量起始、缓慢加量（Start low and go slow）”，即低剂量起始、谨慎滴定并延长给药间隔。
- 部分药物在老年人中可能因排泄能力不足而禁用（参见老年人潜在不适当用药 Beers 标准（Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medications in Older Adults））。
药理学
| 排泄相关因素 | 机制 | 临床示例 | 护理意义 |
|---|---|---|---|
| 肾功能受损（CKD） | ↓GFR → ↓药物滤过 → 蓄积 | CKD 患者使用 digoxin → 标准剂量下中毒 | 监测 GFR/肌酐清除率；与药师协作调整剂量 |
| 心力衰竭 | ↓心输出量 → ↓肾灌注 → ↓药物清除 | 晚期心力衰竭中袢利尿剂蓄积 | 监测尿量和肾功能实验室指标；评估血流动力学状态 |
| 肝功能受损 | ↓肝细胞功能 → ↓胆汁排泄 → 药物蓄积 | 肝硬化中 morphine 蓄积 → 呼吸抑制 | 核查 ALT/AST；协作降剂量；监测镇静 |
| 肠肝循环 | 肠道再吸收 → 延长药物作用 | 部分口服避孕药发生再循环 → 作用延长且相互作用风险增加 | 教育影响肠肝循环的药物-药物相互作用 |
| 肺排泄 | 挥发性药物经肺呼出 | 呼气中乙醇（ethanol）；术后麻醉气体清除 | 评估呼吸功能；通常无需直接剂量干预 |
| 乳汁排泄 | 脂溶性/可离子化药物在乳汁中浓集 | Codeine 代谢物（morphine）→ 哺乳新生儿呼吸抑制 | 查阅 LactMed/药物参考资料；通知开方者；考虑替代方案 |
| 新生儿肾脏未成熟 | ↓GFR → ↓排泄 → ↑游离药物 | 新生儿使用 gentamicin 若按成人 mg/kg 可致毒性 | 使用体重计量给药；复核计算；监测药物浓度 |
| 老年人 ↓肾功能 | 年龄相关 GFR 下降 → 药物半衰期延长 | 肾功能下降的老年人使用 metformin → 乳酸性酸中毒风险 | “低剂量起始、缓慢加量（Start low and go slow）”；定期监测肾功能 |
临床判断应用
临床情景
一名 68 岁 慢性肾病（GFR 28 mL/min/1.73 m²）患者因尿路感染入院，处方标准成人剂量氨基糖苷类抗生素。三天后，患者报告 耳鸣 和听力下降。
- 识别线索：CKD 患者在标准成人氨基糖苷剂量下出现耳鸣与听力下降（氨基糖苷耳毒性体征）。
- 分析线索：氨基糖苷主要经肾排泄。GFR 28 mL/min 提示排泄能力显著下降 → 标准剂量致药物蓄积 → 血药浓度超过毒性阈值 → 出现耳毒性。
- 确定优先假设：因肾排泄受损导致的氨基糖苷毒性（耳毒性）为首要问题；可能同时存在肾毒性。
- 提出解决方案：停下一剂氨基糖苷；立即通知开方者；检测血药谷浓度与 GFR；评估肾功能趋势；评估有肾功能调整方案的替代抗生素。
- 采取行动：停药、记录听力学发现与肾功能实验室指标、紧急通知医师，并请药师按肌酐清除率制定个体化剂量。
- 评估结局：开方者基于药代计算延长给药间隔；安排听力随访；患者已接受需立即报告症状的教育。
相关概念
- 药代动力学与药效学 — 排泄是 ADME 第四且最终阶段。
- 代谢——药代动力学 — 肝代谢先于胆汁排泄，两者均受肝病影响。
- 分布——药代动力学 — 药物蛋白结合影响可供肾小球滤过的游离比例。
- 袢利尿剂 — Furosemide 既经肾排泄又作用于肾脏，肾功能受损会影响其清除与疗效。
- 抗凝药 — 部分抗凝药（如 dabigatran）主要经肾排泄，CKD 可显著增加出血风险。
自我检查
- 决定尿中药物排泄量的三种肾脏过程是什么？它们如何相互作用？
- 一名 GFR 为 25 mL/min 的患者按标准成人剂量处方 digoxin。护士在排泄方面的顾虑是什么？应采取什么行动？
- 哺乳母亲被处方一种新止痛药。给药前护士的义务是什么？为什么？