腹膜透析与血液透析护理管理

要点

• 当肾脏无法充分清除液体、电解质与代谢废物时需进行透析。
• 腹膜透析使用腹膜腔作为交换膜，可采用 CAPD（白天手工换液）或 CCPD（夜间自动循环）。
• 血液透析在门诊或医院通过体外滤器与血管通路进行，常为每周多次、每次 3-4 小时。
• PD 与 HD 均依赖血液与另一腔室之间的渗透与溶质扩散。
• CRRT 为连续模式（常 24 小时/天），用于血流动力学不稳定时需缓慢移除液体/溶质的情形。
• 急诊 HD 可先经临时中心静脉透析导管启动，而永久 AV 瘘通路通常需数月成熟。
• 护理优先包括通路部位安全、液体电解质监测和以患者为中心教育。
• PD 常支持居家治疗，因此导管部位护理与透析液回流监测教育至关重要。

病理生理

透析通过半透界面上的扩散与渗透转运水分和溶质，支持体内稳态。腹膜透析（PD）中，按医嘱将透析液注入腹膜腔，保留一段时间与腹膜毛细血管血液交换后再引流。血液透析（HD）中，血液被引出体外通过滤器后回输患者体内。

Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.19.4.

液体与溶质的快速转移可改善容量超负荷，但也可造成治疗后不稳定，因此治疗前后密切监测至关重要。

分类

• 腹膜透析：可居家实施，通过腹部导管进行腹腔透析液交换。
• 持续非卧床腹膜透析（CAPD）：每日多次手工换液。
• 持续循环腹膜透析（CCPD）：夜间由自动设备进行换液。
• 血液透析：在机构内进行，通过中心静脉导管或 AV 通路。
• HD 导管类型：非隧道大口径中心导管（短期）与隧道导管（permacath，较非隧道导管感染风险低）。

Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.19.4.

• 连续肾脏替代治疗（CRRT）：用于 ICU 级不稳定患者的连续透析路径。
• 通路重点照护：感染预防、通畅性检查与敷料完整性。
• 移位相关并发症照护：监测透析前后血流动力学与症状变化。

护理评估

NCLEX 重点

优先早期识别通路并发症及危险液体/电解质波动。

• 评估透析通路是否有发红、渗液、压痛、敷料完整性受损或阻塞体征。
• 确认与治疗方式匹配的通路路径（HD 为 AV 瘘/移植物或中心静脉导管；PD 为腹部导管）。
• 对急诊透析启动，核实临时 HD 导管状态，并在长期通路准备完成前监测中心静脉并发症。
• 对新建 AV 瘘/移植物，评估术后切口愈合与早期并发症线索。
• 对 AV 瘘/移植物，在每次聚焦通路评估时通过触震颤（thrill）与听杂音（bruit）判断通畅。
• 一旦 thrill 或 bruit 消失，应立即升级处理，因可能存在通路闭塞。
• 在治疗窗口前后评估容量状态趋势（体重、水肿、呼吸困难、血压）。
• 评估治疗后症状，如低血压、肌痉挛、恶心、头痛与疲劳。
• 在透析期间及透析后监测电解质波动相关心律失常风险，并在医嘱下实施持续心电监护。
• 对晚期透析依赖性肾衰，预期尿频/尿量下降，并追踪与患者基线差异。
• 对 PD 评估透析液外观，预期回流液通常为淡黄色（稻草色，straw colored）。
• 对 PD 比较灌入透析液体积与回流量，监测持续低回流并评估导管周围渗漏。
• 若 PD 回流意外偏低，协助体位调整并紧急升级评估导管堵塞或移位可能。
• 评估患者对通路护理、限液及透析间自我管理的理解。
• 对 HD 中心导管，评估发热或白细胞升高，并核对敷料是否清洁、干燥、完整且密闭。

护理干预

• 严格采用无菌技术并按流程实施通路护理，降低感染风险。
• 用肥皂和水或获批消毒剂清洁 PD 导管入口，并在未连接时保持无菌敷料覆盖。
• 协调透析前用药复核，并按医嘱暂停可被透析清除或易致低血压药物。
• 协调透析前后评估，并通过闭环交接沟通。
• 转运交接至 HD 护士时，完整交接患者偏好以及疼痛、进食与加餐需求。
• 强化透析间个体化限液与电解质管理指导。
• 教育 PD 居家患者何时需紧急联系肾内科（体位调整后仍无/低回流、渗漏增加、回流液混浊或通路感染体征）。
• 将 AV 瘘/移植物作为“仅透析通路”保护，并监测通路并发症。
• 强化 AV 瘘成熟通常需数月，因此过渡期常需临时导管护理。
• 避免在 AV 瘘/移植物侧肢体使用血压袖带、静脉穿刺或采血，以免降低通路血流。
• 教育患者避免患侧手臂紧身衣物与负重（如提包或购物袋）。
• 在住院场景，使用流程警示，避免在通路侧手臂进行测压、静脉输液、采血或止血带操作。
• 透析间不要冲洗 AV 瘘，按透析团队流程与常规卫生教育维护部位完整性。
• 若 HD 导管敷料不密闭或有渗液，按流程进行无菌中心导管换药。
• 监测 HD 通路并发症，包括感染、脓毒症、空气栓塞（导管路径）及瘘/移植物闭塞。
• 监测 HD 前后预期生理变化：透析前容量超负荷或高血压风险，透析后低血容量/低血压风险伴恶心、呕吐、头痛、痉挛和疲劳；治疗后优先休息恢复。
• 透析返回病区后继续高警戒复评，因为延迟性低血压或心律不稳可在透析室外出现。
• 教育患者：透析启动后尿量下降可能属预期，但仍需立即报告新发疼痛、发热或尿液模式突变。
• 对 脓毒症、通路衰竭、呼吸受损或重度低血压体征立即升级处理。

通路与波动风险

透析安全同时依赖通路完整性与对快速血流动力学/电解质变化的警惕监测。

相关概念

• 液体容量过多（高血容量） - 常见透析前负担，需主动监测。
• 液体容量不足（低血容量）与脱水 - 可能的透析后并发症模式。
• 泌尿系统 - 透析依赖所处的基础肾衰竭语境。
• 排尿后残余测量与潴留管理 - 肾泌尿照护中的排泄评估交叉点。