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Medicaciones Psicotrópicas

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Medicaciones Psicotrópicas

Puntos clave

  • Las medicaciones psicotrópicas actúan sobre neurotransmisores (serotonina, dopamina, GABA, norepinefrina) para tratar trastornos de salud mental
  • Antidepresivos (ISRS/IRSN): Primera línea para depresión y la mayoría de trastornos de ansiedad; el inicio de efecto es tardío (a menudo 4-8 semanas para respuesta anímica notable); vigilar síndrome serotoninérgico y suicidalidad al inicio
  • Antipsicóticos: Primera generación → EPS/discinesia tardía; segunda generación (atípicos) → síndrome metabólico; clozapina requiere monitoreo REMS por agranulocitosis
  • Litio: índice terapéutico estrecho (0.6-1.2 mEq/L); monitorizar niveles cada 10-12 horas después de la última dosis; AINE y diuréticos aumentan riesgo de toxicidad por litio
  • Benzodiacepinas: Schedule IV; agonistas GABA-A; reversión con flumazenil; NUNCA suspensión brusca
  • Estimulantes para TDAH: Schedule II con riesgo de mal uso/desviación; monitorizar PA/FC y crecimiento pediátrico, y escalar dolor torácico, síncope, manía/psicosis o priapismo
  • Todas las medicaciones psicotrópicas requieren vigilancia de ideación suicida — especialmente durante inicio o cambios de dosis

Base en neurotransmisores

Las medicaciones psicotrópicas se dirigen a desequilibrios en neurotransmisores cerebrales:

NeurotransmisorFunciónDéficit/ExcesoClases farmacológicas dirigidas
Serotonina (5-HT)Estado de ánimo, sueño, apetitoDéficit → depresión, ansiedadISRS, IRSN, antipsicóticos
Norepinefrina (NE)Alerta, activaciónExceso → ansiedad; déficit → depresiónIRSN, ATC, IMAO
DopaminaRecompensa, movimientoExceso → psicosis; déficit → EPSAntipsicóticos (bloquean), antidepresivos
GABAInhibitorio (calmante)Déficit → ansiedad, convulsionesBenzodiacepinas, buspirona
GlutamatoExcitatorioExceso → manía, neurotoxicidadLitio (reduce)

Clase 1: Antidepresivos

Farmacoterapia de primera línea para trastorno depresivo mayor, trastornos de ansiedad, TOC, TEPT y trastorno de pánico.

Inicio: El beneficio inicial puede empezar después de 2+ semanas, pero la respuesta anímica notable suele requerir 4-8 semanas — los pacientes deben continuar incluso si no perciben beneficio temprano.

Subclases principales:

  • ISRS: Sertralina, fluoxetina, escitalopram — primera línea preferida; bloquean recaptación de serotonina
  • IRSN: Venlafaxina, duloxetina — bloquean recaptación de serotonina + norepinefrina
  • Trazodona (SARI): Se usa frecuentemente fuera de indicación como sedante para insomnio
  • ATC: Amitriptilina, nortriptilina — alta carga anticolinérgica; riesgo de sobredosis letal
  • IMAO: Fenelzina, tranilcipromina — interacciones graves con dieta y fármacos (tiramina → crisis hipertensiva)

Black Box Warning — Antidepresivos y suicidalidad

Todos los antidepresivos tienen una advertencia de caja negra de la FDA por mayor riesgo de pensamiento y conducta suicida en niños, adolescentes y adultos jóvenes menores de 25 años. Vigilar estrechamente durante las primeras semanas de tratamiento o ante cambios de dosis.

Para depresión resistente al tratamiento después de al menos dos ensayos de antidepresivos, puede usarse esketamina intranasal supervisada con terapia antidepresiva oral continua.

Ver antidepresivos para perfiles farmacológicos completos, efectos adversos y manejo de enfermería.

Clase 2: Antipsicóticos

Se usan para tratar esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, manía bipolar y características psicóticas de otros trastornos.

Antipsicóticos de primera generación (típicos)

Mecanismo: Bloquean receptores D2 (dopamina) en sistema límbico y ganglios basales.

Agentes: Clorpromazina (Thorazine), haloperidol (Haldol), perfenazina, flufenazina.

Efectos adversos principales:

  • Síntomas extrapiramidales (EPS): Acatisia (inquietud), distonía (contracciones musculares agudas), parkinsonismo (temblor, rigidez, bradicinesia)
  • Discinesia tardía (TD): Movimientos repetitivos involuntarios que persisten >=1 mes (protrusión lingual, muecas, chasquido labial) — puede ser irreversible
  • Efectos anticolinérgicos (boca seca, estreñimiento, retención urinaria), sedación
  • La distonía aguda con compromiso de músculos laríngeos es una emergencia de vía aérea; tratar de forma rápida con difenhidramina o benztropina parenteral.

Antipsicóticos de segunda generación (atípicos)

Mecanismo: Bloquean receptores D2 + serotonina (5-HT2A) → tratan síntomas positivos (alucinaciones, delirios) Y síntomas negativos (afecto plano, retraimiento social) con menor riesgo de EPS.

Agentes: Risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol, paliperidona, lurasidona.

Lumateperona también se usa en vías para depresión bipolar como monoterapia o terapia adyuvante con litio/valproato.

Efectos adversos principales:

  • Síndrome metabólico: Aumento de peso, hiperglucemia, hipertensión, triglicéridos elevados — monitorizar peso, glucosa y lípidos
  • Riesgo de prolongación de QTc (ziprasidona > otros) — se recomienda ECG basal
  • hipotensión ortostática, sedación
  • Formulaciones inyectables de acción prolongada pueden mejorar adherencia (frecuencia variable por agente: dos veces al mes, mensual, cada 3 meses o cada 6 meses).

Clozapina — Esquizofrenia resistente al tratamiento

Indicación: Reservada para esquizofrenia no respondedora a >=2 ensayos antipsicóticos adecuados.

Riesgo único: Agranulocitosis (potencialmente fatal) — requiere programa de monitoreo REMS con control regular de recuento absoluto de neutrófilos (ANC). También se asocia con riesgo de miocarditis.

Síndrome neuroléptico maligno (NMS)

Complicación rara pero potencialmente mortal de antipsicóticos: fiebre, rigidez muscular severa (“tubo de plomo”), alteración de la conciencia e inestabilidad autonómica. Suspender antipsicótico de inmediato y brindar cuidados de soporte.

El tiempo de respuesta de síntomas varía: agitación/alucinaciones pueden mejorar en días, los delirios suelen mejorar en semanas, y el efecto terapéutico completo puede tardar hasta alrededor de 6 semanas.

Clase 3: Estabilizadores del estado de ánimo

Se usan principalmente para trastorno bipolar (manía aguda, mantenimiento, depresión bipolar).

Litio (estándar de oro)

Mecanismo: Afecta síntesis, liberación y recaptación de múltiples neurotransmisores — reduce neurotransmisión excitatoria (dopamina, glutamato) y aumenta transmisión inhibitoria GABA.

Rol principal: Estabilizador del estado de ánimo de primera línea para manía aguda y mantenimiento en trastornos bipolares; puede empezar a reducir síntomas maníacos dentro de alrededor de 1-3 semanas y tiene beneficio antisuicida.

Índice terapéutico estrecho: Requiere monitoreo rutinario de niveles séricos.

  • Niveles sanguíneos extraídos 10-12 horas después de la última dosis
  • Rango terapéutico: 0.6-1.2 mEq/L (mantenimiento más cercano a 0.6)
  • Algunos protocolos de tratamiento agudo apuntan a bandas terapéuticas altas (por ejemplo 0.8-1.2 mEq/L); siempre seguir el rango objetivo actual del prescriptor y la tendencia.
  • Niveles y signos de toxicidad:
Nivel séricoSignos clínicos
1.5-2.5 mEq/LLetargo, temblores, náusea, vómito
2.5-3.5 mEq/LConfusión, agitación, [delirium], taquicardia
>3.5 mEq/LComa, convulsiones, hipertermia, hipotensión

Interacciones farmacológicas críticas: AINE y diuréticos aumentan niveles de litio → toxicidad; la teofilina disminuye niveles de litio. Otras vías de interacción incluyen medicaciones serotoninérgicas (riesgo de toxicidad serotoninérgica), carbamazepina (carga de toxicidad en SNC) y bloqueadores neuromusculares (riesgo de efecto prolongado).

Puntos clave de enfermería:

  • Administrar con alimentos; mantener hidratación adecuada (1.5-3 L/día)
  • Si hay malestar gastrointestinal, la dosificación dividida puede mejorar tolerancia.
  • Mantener ingesta dietética de sodio constante; reducción brusca de sodio aumenta riesgo de toxicidad, mientras aumento brusco de sodio puede llevar litio a niveles subterapéuticos.
  • Evitar o usar solo con guía especializada en enfermedad renal/cardiovascular significativa, deshidratación severa o estados de depleción de sodio; la terapia diurética concurrente aumenta de forma material el riesgo de toxicidad.
  • Monitorizar función renal y tiroidea (litio causa hipotiroidismo con uso prolongado)
  • Evitar uso en fisiología de enfermedad de Addison porque estados de pérdida de sodio pueden acelerar reabsorción de litio y toxicidad.
  • Monitorizar tendencias de calcio/paratiroides con terapia prolongada porque litio puede contribuir a patrones de hiperparatiroidismo.
  • Monitorizar patrón de diabetes insípida nefrogénica (poliuria/polidipsia) por bloqueo de ADH.
  • Obtener y vigilar datos basales de seguridad según orden (por ejemplo ECG, CBC, electrolitos, función hepática y TSH) durante terapia continua con litio.
  • Enseñar señales tempranas de toxicidad: diarrea, vómito, somnolencia, debilidad muscular y mala coordinación.
  • Escalar con urgencia ante síncope, palpitaciones/latido irregular, mareo intenso o disnea porque litio puede asociarse con anomalías de ECG y riesgo de disritmia grave.
  • Ante sospecha de toxicidad, notificar al proveedor, suspender litio y apoyar hidratación; casos graves pueden requerir diálisis.
  • Tratar un nivel de litio por encima de alrededor de 2.5 mEq/L como emergencia médica incluso si aún no hay síntomas evidentes.
  • Generalmente evitar en embarazo y lactancia salvo que la revisión riesgo-beneficio apoye continuidad.
  • La seguridad pediátrica sigue siendo limitada; muchas referencias evitan uso rutinario en menores de 12 años salvo indicación de especialista.

Estabilizadores del estado de ánimo anticonvulsivantes

Se usan como adyuvantes o alternativas al litio en trastorno bipolar:

  • Ácido valproico/divalproato sódico (Depakote): Manía aguda (incluidos patrones seleccionados de ciclos rápidos); rango terapéutico aproximado 50-125 mcg/mL; monitorizar función hepática, plaquetas y señales de pancreatitis (amilasa/lipasa).
  • Carbamazepina (Tegretol): Rango terapéutico aproximado 4-12 mcg/mL; monitorizar CBC y función hepática por riesgo de toxicidad medular/hepática; suspender y escalar cuando se sospeche toxicidad significativa (por ejemplo nivel superior a alrededor de 20 mcg/mL con síntomas neurológicos/GI).
  • Lamotrigina (Lamictal): Mantenimiento de depresión bipolar; debe titularse lentamente para prevenir síndrome de Stevens-Johnson (erupción grave).
  • Contextos de topiramato/oxcarbazepina: Usados en vías seleccionadas de manía resistente al tratamiento; monitorizar efectos adversos relevantes de clase como efectos visuales/cognitivos (topiramato) e hiponatremia (oxcarbazepina).

Ver anticonvulsivantes para perfiles completos de anticonvulsivantes.

Clase 4: Ansiolíticos

Se usan para trastornos de ansiedad, agitación aguda y pánico.

  • Benzodiacepinas (lorazepam, alprazolam, diazepam): Schedule IV; agonistas GABA-A; inicio rápido; agente de reversión = flumazenil; NUNCA suspensión brusca; + opioides → Boxed Warning por depresión respiratoria
  • Buspirona: Alternativa no adictiva; agonista parcial serotoninérgico 5-HT1A; inicio en 2-4 semanas; sin sedación
  • ISRS/IRSN: Primera línea para trastornos de ansiedad crónicos

Ver ansiolíticos para perfiles completos.

Clase 5: Sedantes-hipnóticos

Se usan para insomnio cuando han fallado medidas no farmacológicas.

  • Fármacos Z (zolpidem, eszopiclona, zaleplón): Schedule IV; agonistas GABA-A; criterios de Beers — evitar en adultos mayores
  • Ramelteón: Agonista de melatonina MT1/MT2; NO controlado; preferido en adultos mayores
  • Antagonistas de orexina (suvorexant): Schedule IV; suprimen impulso de vigilia

Ver sedantes-hipnóticos para perfiles completos.

Clase 6: Estimulantes y no estimulantes (TDAH/Narcolepsia)

Se usan para TDAH en niños, adolescentes y adultos cuando está indicado como parte de un plan terapéutico más amplio.

Mecanismo: Bloquean recaptación de norepinefrina y dopamina, aumentando catecolaminas sinápticas; en TDAH esto puede mejorar foco y autocontrol pese a un efecto calmante paradójico.

Agentes estimulantes: Metilfenidato, anfetamina, dextroanfetamina, lisdexanfetamina, dexmetilfenidato.

Perfil de seguridad:

  • Sustancias controladas Schedule II con alto potencial de abuso/dependencia y desviación.
  • Efectos adversos comunes: insomnio, supresión de apetito/pérdida de peso, dolor abdominal, cefalea.
  • Efectos adversos menos comunes: tics motores/vocales, aplanamiento de la personalidad.
  • Efectos adversos graves que requieren escalamiento urgente: dolor torácico/síncope, síntomas de hipertensión severa, manía/psicosis, síntomas vasculares periféricos, priapismo.
  • Contraindicados con IMAO y dentro de 14 dias tras suspensión de IMAO.
  • Evitar en clientes con cardiopatía estructural grave (por ejemplo anomalías estructurales, miocardiopatía, disritmia significativa o enfermedad de las arterias coronarias) salvo que una revisión especializada de riesgo/beneficio justifique el uso.
  • Revisar patrones adicionales de contraindicación (por ejemplo glaucoma, hipertiroidismo y síntomas psiquiátricos graves no controlados) antes de iniciar.

Puntos clave de enfermería:

  • Evaluar riesgo de mal uso/desviación antes y durante tratamiento; enseñar almacenamiento bajo llave, no compartir y disposición segura.
  • Monitorizar presión arterial y pulso regularmente.
  • En clientes pediátricos, monitorizar apetito, peso y crecimiento lineal.
  • Evitar alcohol con formulaciones de estimulantes de liberación prolongada.
  • Administrar metilfenidato de liberación prolongada en la mañana y no triturar/masticar/dividir cápsulas de liberación modificada.
  • Enseñar a familias a monitorizar y reportar signos de isquemia digital/tipo Raynaud (dedos de manos o pies entumecidos/fríos/dolorosos, cambio de color pálido-azul-rojo).
  • Enseñar a clientes con antecedentes de hipertensión evitar simpaticomiméticos OTC (por ejemplo pseudoefedrina/fenilefrina) salvo aprobación del prescriptor.
  • La optimización de dosis/frecuencia suele requerir seguimiento semanal durante los primeros 1-3 meses.

Vías no estimulantes:

  • Atomoxetina/viloxazina (vías NRI): Útiles cuando la intolerancia a estimulantes o el riesgo de desviación es alto; monitorizar aparición de pensamientos suicidas durante inicio y cambios de dosis.
  • agonistas alfa-2 (guanfacina/clonidina): Pueden reducir hiperactividad/impulsividad pero pueden causar sedación, bradicardia e hipotensión; evitar suspensión brusca de clonidina por riesgo de hipertensión de rebote.
  • Vías promotoras de vigilia en narcolepsia: Modafinilo, pitolisant y solriamfetol se usan para somnolencia diurna excesiva; modafinilo puede reducir efectividad de anticoncepción hormonal oral.
  • Oxibato de sodio: Trata cataplejía/somnolencia diurna excesiva relacionadas con narcolepsia, pero tiene riesgo sustancial de mal uso y depresión respiratoria y se dispensa mediante programa REMS restringido.

Ver trastorno por déficit de atención e hiperactividad para valoración de enfermería y planificación de cuidados enfocadas en TDAH.

Valoración de enfermería

Antes de iniciar cualquier medicación psicotrópica:

  • Examen completo del estado mental, incluida ideación suicida
  • Historial farmacológico: medicaciones psiquiátricas previas y respuesta
  • Historial de consumo de sustancias (interacciones con depresores del SNC)
  • Examen físico: peso basal, signos vitales, panel metabólico (especialmente para antipsicóticos)
  • Estado de embarazo/lactancia

Monitoreo continuo:

  • Ideación suicida — especialmente en las primeras 1-4 semanas
  • Adherencia al tratamiento (las medicaciones psicotrópicas suelen suspenderse de forma prematura)
  • Efectos adversos específicos por clase farmacológica (EPS, síndrome metabólico, signos de toxicidad por litio)
  • Vigilancia de seguridad de estimulantes cuando estén prescritos (PA/FC, apetito/peso, crecimiento, sueño y señales de mal uso/desviación)
  • Niveles terapéuticos de fármacos cuando se requiera (litio, algunos anticonvulsivantes)

Educación al paciente:

  • No suspender medicaciones de forma brusca sin guía del proveedor
  • El efecto terapéutico toma tiempo — establecer expectativas realistas (2-4 semanas para antidepresivos, 1-3 semanas para litio)
  • Reportar de inmediato señales de toxicidad por litio: diarrea/vómito persistentes, somnolencia, debilidad muscular, ataxia/falta de coordinación, tinnitus u orina diluida de gran volumen.
  • Evitar conducir u operar maquinaria pesada al iniciar litio hasta conocer efectos sobre el estado de alerta.
  • Reportar de inmediato pensamientos suicidas nuevos o en aumento, conductas inusuales o efectos adversos graves
  • Evitar alcohol y depresores del SNC (especialmente con benzodiacepinas)
  • Usar recursos confiables de información farmacológica: datos de etiqueta FDA para clínicos (por ejemplo DailyMed) y recursos en lenguaje simple para pacientes (por ejemplo MedlinePlus y páginas educativas de NAMI)

Conceptos relacionados

Autoevaluación

  1. Un paciente con litio reporta náusea, temblor en manos y sed excesiva. ¿Qué sospecha, y qué nivel sérico indicaría toxicidad que requiere intervención inmediata?
  2. Un paciente que inició antipsicótico hace 2 meses desarrolla chasquido labial involuntario y protrusión lingual. ¿Qué complicación extrapiramidal sospecha y cuál es la relevancia de su persistencia?
  3. Un proveedor ordena clozapina para un paciente con esquizofrenia resistente al tratamiento. ¿Qué programa de monitoreo obligatorio debe estar implementado antes de dispensar?

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