Enfermedad arterial coronaria

Puntos clave

• La enfermedad arterial coronaria (CAD, coronary artery disease) es causada por estrechamiento de las arterias coronarias por placa aterosclerotica y reduccion del flujo sanguineo miocardico oxigenado.
• La angina estable es predecible y por lo general se alivia con reposo o nitroglicerina, mientras que la angina inestable es un patron de advertencia de sindrome coronario agudo (ACS).
• El ACS abarca desde angina inestable hasta infarto de miocardio (MI) y requiere escalamiento urgente.
• Las tendencias de ECG y troponina son centrales para identificar isquemia/lesion/infarto y para decisiones terapeuticas rapidas.
• Las mujeres pueden presentar patrones atipicos de sintomas isquemicos (por ejemplo molestia en cuello, mandibula, hombro, parte superior de la espalda o abdomen) y pueden tener hallazgos de irradiacion toracica menos clasicos.
• Las intervenciones nucleares incluyen oxigeno cuando este indicado, terapia antiplaquetaria, terapia antiisquemica y revascularizacion cuando la oclusion es significativa.
• La educacion de seguridad incluye pasos de autoadministracion de nitroglicerina, almacenamiento, efectos adversos y cuando llamar al 911.
• La carga de enfermedad coronaria aumenta con la edad; las bandas de prevalencia son alrededor de 7.1% (edad 45-65), 10.9% (edad 45+) y 17% (edad 65+).
• Los conglomerados de riesgo social (menor acceso educativo, inactividad fisica, exposicion al tabaco y bajo acceso a vigilancia) pueden empeorar la carga de eventos por CAD.

Fisiopatologia

El CAD se desarrolla cuando la placa aterosclerotica estrecha progresivamente las arterias coronarias. La reduccion del diametro luminal limita el aporte de sangre oxigenada al musculo cardiaco, sobre todo durante el esfuerzo cuando aumenta la demanda miocardica de oxigeno. Los patrones de dieta altos en grasas saturadas/trans y colesterol pueden mantener LDL elevado y acelerar la deposicion de placa en vasos coronarios.

Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.5.7.

La isquemia causa angina y puede ser reversible si el aporte de oxigeno se restablece rapido. El CAD suele progresar a lo largo de un continuo desde angina estable hasta angina inestable (contexto ACS), y cuando la obstruccion persiste, la lesion miocardica puede avanzar a infarto con muerte tisular irreversible. El contexto territorial de vasos mayores guia la interpretacion de patrones isquemicos: la arteria coronaria derecha sostiene la perfusion del ventriculo derecho y del nodo sinoauricular, la circunfleja izquierda irriga regiones auriculares izquierdas/laterales, y las vias de la LAD y del tronco coronario izquierdo sostienen territorios anteriores/septales del ventriculo izquierdo de alta demanda.

Clasificacion

• Angina estable: Dolor toracico cronico, por lo general predecible por estrechamiento parcial, que tipicamente mejora con reposo o nitroglicerina.
• Angina inestable: Patron de dolor isquemico en empeoramiento o de inicio subito que responde menos a reposo/nitroglicerina y senala riesgo de ACS.
• Sindrome coronario agudo (ACS): Espectro de reduccion subita del flujo miocardico oxigenado desde angina inestable hasta MI.
• Infarto de miocardio (MI): Oclusion coronaria aguda con necrosis miocardica.

Valoracion de enfermeria

Enfoque NCLEX

Priorice la diferenciacion rapida de sintomas estables versus inestables, el reconocimiento inmediato de indicios de MI y el escalamiento oportuno para cuidado definitivo.

• Evalue factores de riesgo de CAD, incluidos factores modificables (hipertension, dislipidemia, tabaquismo, obesidad, inactividad, dieta de alto riesgo, estres cronico, exceso de alcohol) y factores no modificables (edad, antecedente familiar/genetica, tendencias de riesgo relacionadas con sexo).
• En consejeria de riesgo, aclare anclas de interpretacion lipidica: LDL es colesterol aterogenico (“malo”), HDL es relativamente protector (“bueno”) y trigliceridos en aumento incrementan la carga cardiometabolica global.
• Use interpretacion de tendencias en adultos para comunicacion de riesgo cuando este disponible (por ejemplo colesterol total deseable <200 mg/dL, LDL deseable <100 mg/dL, apoyo de bajo riesgo con HDL >60 mg/dL y trigliceridos deseables <150 mg/dL).
• Incluya tamizaje de determinantes sociales (acceso educativo, entorno para actividad y acceso continuo a vigilancia de enfermedad) porque estos factores influyen en resultados de CAD y MI.
• Evalue el patron de dolor toracico (factores desencadenantes, duracion, intensidad, respuesta a reposo/nitroglicerina y progresion de sintomas).
• Evalue signos de advertencia de MI como presion toracica persistente, disnea, diaforesis, nausea y ansiedad.
• Evalue sintomas isquemicos atipicos, especialmente en mujeres (por ejemplo molestia en cuello, mandibula, hombro, parte alta de la espalda, abdomen o presentacion tipo malestar gastrointestinal sin patron clasico de irradiacion toracica).
• Reconozca mayor riesgo pos-MI en clientes con carga importante de comorbilidades (por ejemplo diabetes, CKD, COPD, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periferica) y escale de forma temprana ante deterioro sutil.
• Obtenga ECG urgente y haga tendencia para patrones de isquemia/lesion, y monitorice cambios dinamicos.
• En sospecha de MI, obtenga datos basales rapidos de perfusion (pulsos radial/pedio dorsal, relleno capilar, color de piel, saturacion de oxigeno) antes de decisiones de revascularizacion invasiva.
• Monitorice tendencias de troponina cuando se sospeche MI porque la troponina elevada respalda muerte celular miocardica.
• Use cronologia seriada de biomarcadores para afinar interpretacion de MI: la troponina I suele elevarse dentro de alrededor de 2-6 horas, suele tener un pico temprano alrededor de 15-24 horas y puede mostrar un pico secundario tardio alrededor de 60-80 horas; CK-MB suele elevarse dentro de alrededor de 4-6 horas, alcanza pico cerca de 24 horas y usualmente se normaliza hacia alrededor de 72 horas.
• En muchas vias de emergencia, las troponinas seriadas se repiten cada alrededor de 6-8 horas para tres mediciones totales cuando la prueba inicial no es diagnostica.
• Reconozca que CK-MB es menos especifica para corazon que la troponina y puede elevarse con lesion de musculo esqueletico o cirugia reciente.
• Monitorice tendencias de glucosa sanguinea durante MI agudo porque la hiperglucemia por estres se asocia con mayor riesgo de complicaciones y mortalidad.
• Escale de inmediato angina inestable o sospecha de ACS para prevenir progresion a infarto.

Indicios de patron en ECG y biomarcadores

• Isquemia: La depresion del segmento ST puede indicar isquemia miocardica.
• Progresion de lesion: La elevacion del segmento ST puede indicar patron de lesion miocardica aguda que requiere evaluacion urgente de reperfusion.
• Evidencia de infarto: Cambio de onda Q con troponina elevada respalda tejido infartado.

Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.5.7.

Intervenciones de enfermeria

• Inicie flujo de trabajo urgente para ACS y notifique al proveedor/active via de emergencia segun protocolo.
• Registre hora exacta de inicio de dolor toracico durante sospecha de MI porque el retraso de reperfusion aumenta el tamano del infarto y afecta el tiempo de traslado protocolizado.
• Administre oxigeno cuando SpO2 sea menor de 92% (o segun protocolo institucional) para optimizar oxigenacion miocardica.
• Administre nitroglicerina segun indicacion para reducir dolor isquemico y mejorar perfusion coronaria.
• Administre terapia antiplaquetaria segun indicacion (por ejemplo aspirina y clopidogrel) para reducir riesgo de propagacion del coagulo.
• Apoye terapias adjuntas segun indicacion, como beta-bloqueadores (para disminuir demanda miocardica de oxigeno) y analgesia/ansiolisis cuidadosamente seleccionadas cuando corresponda.
• Reconozca que puede prescribirse morfina para molestias refractarias, pero ya no es primera linea por mayor riesgo de desenlaces adversos.
• Use telemetria continua y reevaluacion hemodinamica frecuente durante fases de isquemia aguda; apoye reposo en cama y entorno de baja estimulacion para limitar demanda de oxigeno.
• Prepare o coordine revascularizacion (cateterismo cardiaco, stent/PCI o CABG) cuando la gravedad de la oclusion requiera intervencion.
• Apoye flujo de reperfusion rapida en presentaciones equivalentes a STEMI; la guia de emergencia enfatiza activacion orientada a una ventana de angioplastia de alrededor de 90 minutos.
• Despues de angiografia con acceso femoral, mantenga reposo en cama plano segun indicacion (comunmente alrededor de 4-6 horas) y monitorice sitio de puncion y perfusion distal por sangrado o compromiso vascular.
• Para educacion sobre angiografia coronaria, explique riesgos clave del procedimiento (sangrado, disritmia y desplazamiento embolico de coagulos) y refuerce monitorizacion estrecha posprocedimiento.
• Si hay obstruccion multivaso, anticipe planificacion de CABG; las opciones de injerto suelen incluir vena safena con patrones de bypass de uno a cuatro segun la extension de la enfermedad.
• Refuerce metas pos-MI durante estabilizacion y plan de alta: SpO2 por encima de 92%, estabilidad hemodinamica, control del dolor toracico, actividad graduada con periodos de reposo, adherencia farmacologica y seguimiento temprano de rehabilitacion cardiaca.
• Apoye manejo glucemico dirigido por protocolo en MI agudo para reducir riesgo de arritmia, insuficiencia cardiaca e isquemia recurrente.
• Refuerce educacion al alta y en la transicion, incluida modificacion de estilo de vida, adherencia farmacologica, laboratorios de seguimiento y derivacion a rehabilitacion cardiaca cuando este indicado.

Educacion de estilo de vida y seguridad

• Ensene un plan cardioprotector: menor ingesta de grasas saturadas/trans y sodio, optimizacion de peso, cese de tabaquismo y actividad fisica regular.
• Refuerce metas de actividad cuando sea apropiado: adultos alrededor de 150 minutos de actividad moderada semanal (por ejemplo caminata rapida), con progresion individualizada.
• Ensene limites de moderacion de alcohol (comunmente no mas de dos bebidas/dia en hombres y una bebida/dia en mujeres) a menos que se indiquen limites mas estrictos.
• Integre apoyo de salud mental y estrategias de manejo de estres; derive a grupos de apoyo o consejeria cuando ansiedad/depresion interfiera con la adherencia.
• Ensene seguridad con nitroglicerina: sentarse antes de la dosis sublingual, usar una tableta cada cinco minutos hasta tres dosis y almacenar tabletas en el envase original protegido de la luz.
• Ensene efectos esperados y efectos adversos (a menudo alivio en 1-2 minutos; posible cefalea, mareo, rubor o hipotension) e instruya activacion inmediata del 911 ante dolor toracico persistente o en empeoramiento.

Evaluacion continua

• Reevalue resultados despues de cada ciclo de intervencion, despues de nuevos datos de laboratorio/diagnosticos y despues de discusiones interprofesionales del plan de cuidado.
• Si los resultados no se cumplen o solo se cumplen parcialmente dentro de los marcos de tiempo objetivo, revise el plan de cuidado y las prioridades de intervencion.

Riesgo de ACS critico por tiempo

La angina inestable puede progresar rapidamente a infarto de miocardio; los retrasos en reconocimiento y tratamiento aumentan el riesgo de dano miocardico irreversible.

Farmacologia

Clase de farmaco	Ejemplos	Consideraciones clave de enfermeria
Terapia antiplaquetaria	aspirina, clopidogrel	Reduce la agregacion plaquetaria y la extension del coagulo en vias CAD/ACS.
Terapia con nitratos	nitroglicerina, isosorbide	Dilata vasos, reduce dolor isquemico y requiere monitorizacion de hipotension/sintomas.
Terapia beta-bloqueadora	uso de clase en ACS	Reduce frecuencia cardiaca y contractilidad para disminuir demanda miocardica de oxigeno.
Terapia antihipertensiva	uso de inhibidor ACE o bloqueador de calcio	Reduce carga de presion y tension miocardica; monitorice tendencias de presion arterial y tolerancia.
Uso relacionado con antiarritmicos	uso de beta-bloqueador o bloqueador de calcio	Apoya control del ritmo cuando coexiste disritmia con CAD/ACS; monitorice ritmo y efecto hemodinamico.
Terapia trombolitica	uso de clase en MI agudo	Considere en vias de oclusion por coagulo segun protocolo; monitorice riesgo de sangrado y respuesta a reperfusion.
Terapia para bajar colesterol	prevencion con clase de estatinas	Reduce riesgo de progresion aterosclerotica como parte del manejo a largo plazo.

Aplicacion del juicio clinico

Escenario clinico

Un paciente con CAD conocido desarrolla dolor toracico en reposo que persiste mas de 5 minutos y solo mejora parcialmente despues de nitroglicerina.

• Reconocer indicios: Dolor en reposo con respuesta incompleta a nitroglicerina sugiere angina inestable/ACS.
• Analizar indicios: El riesgo de MI inminente es alto si la perfusion no se restablece rapido.
• Priorizar hipotesis: La amenaza inmediata es progresion critica por tiempo de oclusion coronaria.
• Generar soluciones: Activar protocolo ACS, obtener ECG/troponina e iniciar terapia medica indicada.
• Actuar: Escalar con urgencia, administrar intervenciones sensibles al tiempo y preparar posible revascularizacion.
• Evaluar resultados: Mejoran dolor/perfusion y las tendencias diagnosticas guian el tratamiento definitivo.

Conceptos relacionados

• valoracion y manejo de la hipertension - La hipertension acelera la lesion vascular aterosclerotica y la progresion de CAD.
• valoracion de enfermeria cardiovascular y vascular periferica - La valoracion estructurada apoya reconocimiento temprano de ACS y escalamiento.
• rehabilitacion cardiaca a traves de transiciones asistenciales - La rehabilitacion posterior al evento reduce riesgo de recurrencia y mejora la funcion.
• sistema cardiovascular - La fisiologia cardiovascular central sustenta la fisiopatologia de CAD y MI.
• sistema vascular periferico y patrones de insuficiencia - Los mecanismos ateroscleroticos compartidos afectan tanto la circulacion coronaria como la periferica.

Autoevaluacion

1. Que hallazgos de valoracion distinguen angina estable de angina inestable?
2. Como ayudan las tendencias del segmento ST y troponina a diferenciar isquemia, lesion e infarto?
3. Por que debe ensenarse a los clientes a llamar al 911 ante dolor toracico persistente pese al uso de nitroglicerina?