Trastorno por deficit de atencion e hiperactividad

Puntos clave

• El TDAH es un trastorno neurodel desarrollo comun que involucra inatencion, hiperactividad, impulsividad o patrones combinados.
• Las estimaciones de prevalencia en adolescentes de EE. UU. siguen altas (alrededor de 9.8 por ciento), y las tasas diagnosticadas suelen ser mayores en varones.
• El diagnostico requiere valoracion de multiples fuentes porque ansiedad, depresion, problemas de sueno y trastornos del aprendizaje pueden imitar sintomas.
• El tratamiento se basa en edad y gravedad, combinando intervenciones conductuales, apoyo escolar y medicacion cuando esta indicada.
• El cuidado de enfermeria enfatiza acompanamiento familiar, promocion de seguridad y monitorizacion de efectos adversos.
• Los estimulantes son medicamentos Schedule II; la educacion de RN debe incluir prevencion de desvio, senales de alerta cardiovascular y monitorizacion de crecimiento.

Fisiopatologia

El trastorno por deficit de atencion e hiperactividad refleja desregulacion de vias de atencion, control ejecutivo e inhibicion con fuerte contribucion heredable. Los sintomas pueden persistir en la adultez y cambiar en su presentacion dominante con el tiempo.

Las consecuencias funcionales involucran ambito academico, relaciones sociales, regulacion emocional y riesgo de lesiones. La comorbilidad es comun y debe valorarse antes de finalizar planes de tratamiento. Los sintomas pueden permanecer subreconocidos hasta la adultez tardia cuando clientes consultan por problemas de memoria/finalizacion de tareas y fuertes patrones de antecedente familiar.

Las estimaciones poblacionales en datos recientes de juventud de EE. UU. ubican al TDAH entre las condiciones de salud mental infantil/adolescente mas diagnosticadas.

Los patrones de factores de riesgo incluyen carga genetica, lesion cerebral, exposicion temprana a toxicos ambientales (por ejemplo plomo), exposicion materna a alcohol/tabaco en embarazo, prematurez y bajo peso al nacer. Ideas equivocadas comunes (por ejemplo consumo de azucar, tiempo de pantalla o estilo de crianza como causa unica) no estan respaldadas como etiologias primarias.

Intervenciones enfocadas en nutricion (por ejemplo enfoques de eliminacion dirigidos) pueden reducir sintomas en subgrupos seleccionados, pero la evidencia es mixta y no establece un modelo dietario causal universal.

Clasificacion

• Presentacion inatenta: dificultades de organizacion, seguimiento de tareas, atencion sostenida y memoria de trabajo.
• Presentacion hiperactiva-impulsiva: inquietud, habla excesiva, acciones impulsivas y baja tolerancia a la espera.
• Presentacion combinada: sintomas significativos de ambos dominios.

Valoracion de enfermeria

Enfoque NCLEX

Use datos de multiples entornos (hogar/escuela/clinica) y tamice comorbilidad antes de interpretar conducta como solo TDAH.

• Evalue patron de sintomas, duracion, gravedad e impacto en escuela, hogar y pares.
• Evalue de forma directa ejemplos conductuales de inatencion e hiperactividad-impulsividad (por ejemplo errores por descuido, bajo seguimiento de tareas, distractibilidad, inquietud motora, habla excesiva, responder impulsivamente e interrumpir).
• Evalue trastornos del aprendizaje, ansiedad, depresion, problemas de sueno y sintomas de conducta.
• Incluya revision medica, auditiva y visual en flujos de descarte diagnostico porque no existe una sola prueba definitiva para TDAH.
• Evalue antecedentes de lesiones, conductas de riesgo y estres familiar relacionado con carga conductual.
• Evalue crecimiento, apetito, sueno, estado cardiovascular basal y riesgo de uso de sustancias antes de estimulantes.
• Evalue apoyos escolares existentes y capacidad del cuidador para intervenciones basadas en rutinas.

Intervenciones de enfermeria

• Ensene a cuidadores rutinas estructuradas, espacios de estudio con baja distraccion e instrucciones claras por pasos.
• Refuerce sistemas de conducta positiva como elogio, metas y marcadores visuales simples.
• Para ninos preescolares (alrededor de 4-5 anos), priorice entrenamiento parental con manejo conductual antes de medicacion, salvo que la gravedad requiera escalamiento farmacologico mas temprano.
• Coordine con escuelas planes conductuales, adaptaciones y expectativas consistentes.
• Fomente valoracion educativa para apoyo de IEP o Seccion 504 cuando barreras de funcionamiento en aula sean persistentes.
• Refuerce herramientas de manejo conductual en aula (por ejemplo sistemas de recompensa y reportes diarios) y entrenamiento organizacional para gestion de tiempo, planificacion y seguimiento de materiales escolares.
• Promueva rutinas saludables de sueno, actividad fisica y nutricion.
• Apoye entrenamiento de padres y desarrollo de habilidades de autocontrol apropiadas para la edad.
• Proporcione derivaciones de cuidadores/clientes a recursos de apoyo para TDAH (grupos locales y en linea) para mejorar continuidad y reducir aislamiento del cuidador.
• Ofrezca orientacion practica de recursos (por ejemplo lineas educativas estilo CHADD/NRC, directorios especializados de psiquiatria infantil y rutas de localizador SAMHSA).

Riesgo de uso indebido y seguridad

Los medicamentos estimulantes son sustancias controladas y requieren monitorizacion continua por desvio, uso indebido y efectos adversos.

Farmacologia

Las opciones de primera linea suelen incluir estimulantes como formulaciones de metilfenidato o anfetamina, con valoracion cuidadosa previa y seguimiento. Alternativas incluyen atomoxetina y agonistas alpha-2 cuando existen riesgos o intolerancia a estimulantes.

Enfermeria monitoriza apetito, sueno, presion arterial, frecuencia cardiaca, cambios del estado de animo, aparicion de tics y riesgo de ideacion suicida cuando aplique.

Los estimulantes bloquean recaptacion de norepinefrina y dopamina y pueden mejorar atencion pese a un efecto calmante paradojico en TDAH. Estan contraindicados con IMAO y durante 14 dias despues de la suspension de IMAO.

Si un estimulante no es efectivo, muchos clientes se benefician de probar una formulacion estimulante diferente antes de pasar por completo a terapia no estimulante.

Las vias no estimulantes comunes incluyen atomoxetina y viloxazina (inhibicion de recaptacion de norepinefrina) y agonistas alpha-2 como guanfacina o clonidina cuando no se toleran efectos adversos de estimulantes.

Las prioridades de seguridad de RN para terapia estimulante incluyen:

• Tamizar riesgo de uso indebido/desvio en clientes y miembros del hogar antes y durante el tratamiento.
• Ensenar almacenamiento bajo llave, no compartir medicacion y eliminacion en programas comunitarios de devolucion para dosis no usadas.
• Monitorear en ninos supresion del apetito, perdida de peso y enlentecimiento de la trayectoria de crecimiento.
• Seguir efectos adversos comunes relacionados con dosis (insomnio, disminucion de apetito/perdida de peso, dolor abdominal, cefalea) y tics o afecto embotado menos frecuentes.
• Escalar de inmediato ante dolor toracico, sincope, sintomas de hipertension grave, mania/psicosis o priapismo.
• Si los sintomas empeoran de forma paradojica o aparecen efectos adversos graves, notificar pronto al prescriptor para revision de reduccion/suspension de dosis.
• Aconsejar a clientes evitar alcohol con productos estimulantes de liberacion prolongada.
• Reforzar que optimizacion de dosis/frecuencia puede tardar 1-3 meses y suele requerir seguimiento semanal de sintomas/efectos adversos durante titulacion temprana.

La revision de contraindicaciones/precauciones de alta prioridad antes de iniciar estimulantes incluye glaucoma, hipertiroidismo, enfermedad cardiovascular significativa o defecto estructural, patrones personales/familiares de tics o Tourette, historia de consumo de sustancias e inestabilidad psiquiatrica grave.

Atomoxetina y viloxazina requieren monitorizacion activa de pensamientos suicidas durante inicio y cambios de dosis.

Aplicacion del juicio clinico

Escenario clinico

Un nino en edad escolar tiene inatencion persistente, interrupciones impulsivas en clase, caida de calificaciones y conflicto familiar pese a tutoria.

• Reconocer indicios: Sintomas en multiples entornos con deterioro funcional claro.
• Analizar indicios: TDAH probable, pero el tamizaje de comorbilidad sigue siendo necesario.
• Priorizar hipotesis: Las prioridades son seguridad, apoyo educativo y alineacion del plan conductual familiar.
• Generar soluciones: Combinar terapia conductual, colaboracion escolar y evaluacion farmacologica.
• Actuar: Implementar acompanamiento familiar e iniciar protocolo de seguimiento con prescriptor.
• Evaluar resultados: Mejor participacion en aula, menor conflicto y menos conductas de riesgo.

Conceptos relacionados

• trastornos de la comunicacion - Barreras de comunicacion pueden amplificar dificultades escolares.
• trastorno del espectro autista - Son comunes consideraciones de diagnostico diferencial y comorbilidad.
• trastornos de conducta, oposicionales y del estado de animo disruptivo - La superposicion de desregulacion conductual requiere valoracion cuidadosa.
• trastornos relacionados con ansiedad - La ansiedad puede imitar o empeorar sintomas de inatencion.
• valoracion de enfermeria y planes de cuidado - La valoracion estructurada mejora precision diagnostica.