Depresion

Puntos clave

• La depresion es un grupo de trastornos del estado de animo caracterizados por estado de animo persistentemente deprimido o irritable, perdida de interes/placer (anhedonia), y sintomas cognitivos y fisicos asociados que deterioran funcionamiento.
• Trastorno depresivo mayor (MDD): >=5 de 9 criterios DSM-5-TR presentes durante >=2 semanas; al menos un sintoma es estado de animo deprimido O anhedonia.
• Tipos: MDD, trastorno depresivo persistente (distimia), trastorno disforico premenstrual (PMDD), depresion posparto y trastorno afectivo estacional.
• Tratamiento: 80-90% de personas con depresion responde bien al tratamiento - antidepresivos, psicoterapia, ECT, TMS y autocuidado.
• Valoracion prioritaria: tamizaje de riesgo suicida (PHQ-9, Columbia Suicide Severity Rating Scale); notificacion inmediata al proveedor ante ideacion suicida con plan.
• Antidepresivos: SSRI son primera linea; monitorizar sindrome serotoninergico; MAOI requieren restricciones dietarias de tiramina.
• En contextos de enfermedad grave, desesperanza/indefension persistentes o suicidalidad no se consideran duelo normal y requieren escalamiento urgente.
• La enfermedad depresiva es un contexto mayor de riesgo global de mortalidad; el suicidio contribuye a mas de 700,000 muertes por ano en el mundo.
• La carga depresiva es sustancial y desigual: el riesgo de episodio mayor de por vida es mas alto en mujeres que en hombres, y muchas personas afectadas aun no reciben tratamiento adecuado por estigma y barreras de acceso.

Fisiopatologia

La depresion involucra desregulacion de neurotransmisores - particularmente serotonina, norepinefrina y dopamina - dentro del sistema limbico y la corteza prefrontal del cerebro. Estudios de neuroimagen muestran actividad reducida en la corteza prefrontal y perdida de volumen hipocampal en depresion cronica.

La senalizacion de estres limbico-hipotalamica tambien es relevante: la actividad aumentada de la amigdala puede persistir incluso despues de la mejoria sintomatica, y la desregulacion del eje hipotalamico-pituitario-adrenal (HPA) (CRH → ACTH → cortisol) puede reforzar la carga sintomatica depresiva con el tiempo.

Patrones adicionales de vias de neurotransmisores son clinicamente relevantes: la desregulacion dopaminergica contribuye a anhedonia, metabolitos bajos de transmision serotoninergica se vinculan con mayor riesgo de suicidio en algunos estudios, y senalizacion inhibitoria baja de GABA se asocia con trastorno depresivo mayor.

En estados de estres cronico, el apagado por retroalimentacion de la senalizacion de lucha-o-huida puede volverse ineficiente, con carga persistentemente elevada de cortisol y CRH. Este patron se asocia con depresion y con tension cardiometabolica e inmune mas amplia; la reduccion de CRH durante tratamiento efectivo (incluidos antidepresivos o ECT cuando esta indicado) suele ir en paralelo con mejoria sintomatica.

Las vias medicas y relacionadas con medicamentos tambien son clinicamente significativas. Un subgrupo relevante de presentaciones depresivas se asocia con enfermedad medica subyacente (por ejemplo disfuncion tiroidea, enfermedad cardiovascular despues de infarto de miocardio, trastornos neurologicos, dolor cronico y condiciones infecciosas/inflamatorias seleccionadas). Exposiciones a medicamentos/sustancias tambien pueden empeorar estado de animo o precipitar sintomas depresivos, incluidos corticosteroides, algunos antihipertensivos, antiepilepticos seleccionados, anticonceptivos orales, barbituricos y uso intenso de alcohol o cannabis.

Factores de riesgo: antecedente personal o familiar de depresion, trauma, enfermedad cronica, uso de sustancias, cambios hormonales y aislamiento social.

Tipos de trastornos depresivos

Tipo	Duracion	Caracteristicas clave
Trastorno depresivo mayor (MDD)	>=2 semanas	5+ criterios DSM-5-TR; uno debe ser estado de animo deprimido o anhedonia
Trastorno depresivo persistente (distimia)	Adultos: >=2 anos; ninos/adolescentes: >=1 ano	Estado de animo cronica y deprimido o irritable con sintomas de menor intensidad pero persistentes
Depresion posparto	Dentro de 1 ano despues del parto	Episodio depresivo desencadenado por cambios hormonales posparto; episodios graves no tratados pueden progresar a emergencia de psicosis posparto
Trastorno disforico premenstrual (PMDD)	Recurrente; fase lutea	Cambios severos del estado de animo, irritabilidad y depresion en la semana previa a la menstruacion
Trastorno afectivo estacional (SAD)	Patron estacional	Inicio de depresion en otono/invierno con mejoria en primavera; afecta aprox. 5% de adultos en EE.UU.; responde a terapia de luz
Trastorno depresivo debido a otra condicion medica	Variable	Los sintomas depresivos son consecuencia fisiologica directa de otra enfermedad medica (por ejemplo condiciones endocrinas, neurologicas, autoinmunes)
Trastorno depresivo inducido por sustancia/medicacion	Variable	El sindrome depresivo emerge durante uso, intoxicacion, abstinencia o exposicion a medicacion y requiere revision de vinculacion temporal
Trastorno de adaptacion con estado de animo deprimido / otro trastorno depresivo especificado o no especificado	Tipicamente vinculado a estresor o subumbral	Hay malestar/deterioro, pero no se cumplen criterios completos para trastornos depresivos especificos

Continuo de alteracion del estado de animo periparto

• Baby blues: Labilidad de estado de animo posparto transitoria comun (hasta aprox. 70% de madres nuevas), usualmente inicia dentro de pocos dias despues del parto y se resuelve en aprox. 2 semanas sin deterioro funcional mayor.
• Depresion perinatal: Sintomas depresivos durante embarazo o dentro de 1 ano posparto; incluye fases antenatal y posparto y puede deteriorar funcion materna, vinculo y estabilidad familiar.
• Depresion posparto: Episodio depresivo mayor despues del nacimiento, comunmente reconocido entre 1-3 semanas posparto, pero posible en cualquier punto del primer ano posparto.
• Impacto no tratado: La depresion periparto persistente se asocia con alteracion del vinculo, dificultades de sueno/alimentacion del lactante y mayor riesgo posterior de desafios cognitivos, emocionales, de lenguaje y de desarrollo social infantil.

Criterios DSM-5-TR para trastorno depresivo mayor

El diagnostico requiere 5 o mas de los siguientes 9 sintomas durante el mismo periodo de 2 semanas - al menos uno debe ser (1) estado de animo deprimido O (2) anhedonia:

1. Estado de animo deprimido la mayor parte del dia, casi todos los dias
2. Anhedonia - disminucion marcada de interes o placer en actividades
3. Perdida o aumento de peso significativos (>5% de peso corporal en un mes) O disminucion/aumento de apetito
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los dias
5. Agitacion o enlentecimiento psicomotor (observable por otros)
6. Fatiga o perdida de energia casi todos los dias
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva (no solo autorreproche)
8. Disminucion de capacidad para pensar o concentrarse; indecision
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacion suicida sin plan especifico, o intento de suicidio

La severidad suele documentarse como leve, moderada o severa segun carga de sintomas y deterioro funcional.

Ideacion suicida - accion inmediata requerida

Pensamientos recurrentes de muerte o ideacion suicida (item 9) requieren valoracion inmediata de riesgo suicida. Ideacion suicida activa con plan → notificar proveedor de inmediato, iniciar precauciones de seguridad.

Valoracion de enfermeria

Hallazgos de examen del estado mental en depresion

Componente	Hallazgos comunes
Apariencia	Desalineado, higiene deficiente, sin aseo, ropa manchada de comida
Conducta	Enlentecimiento psicomotor; avolicion (conducta dirigida a objetivos reducida); aislamiento social
Animo/Afecto	Apatia, tristeza, afecto plano o embotado, disforia, episodios de llanto, animo labil
Habla	Lenta, monotona; latencia (respuesta tardia a preguntas)
Pensamiento	Desesperanza, inutilidad, culpa, indecision; pensamientos recurrentes de muerte
Sueno	Insomnio (<4 horas o sueno interrumpido) O hipersomnia (14-18 horas/dia)
Apetito	Disminuido (perdida de peso) o aumentado (aumento de peso)

Hallazgos criticos - notificar proveedor de inmediato

• Amenazas verbales o no verbales de dano a si mismo u otros
• Conductas activas de autolesion (corte, excoriacion, golpearse la cabeza)
• “Cheeking” de medicamentos (guardar pastillas en la boca para sobredosis posterior)
• Ideacion suicida con plan especifico
• Declaraciones de desesperanza, inutilidad o indefension con desesperacion en escalada
• Ideacion suicida, homicida o de violencia; no dejar al cliente solo durante declaraciones de riesgo activo mientras se escala la atencion
• Cambio subdito euforico o marcadamente energizado despues de depresion severa; esto puede indicar una ventana de alto riesgo de intento suicida y no recuperacion verdadera

Distinguir duelo de depresion mayor

• En duelo, emociones dolorosas suelen venir en olas y pueden alternar con recuerdos positivos; en depresion mayor, estado de animo deprimido/anhedonia es mas persistente en la mayoria de los dias.
• En duelo, la autoestima suele preservarse; en depresion mayor, inutilidad o autodesprecio son comunes.
• Pensamientos de muerte en duelo pueden centrarse en fantasias de reunion con la persona fallecida, mientras depresion mayor involucra mas frecuentemente temas de autolesion vinculados con desesperanza o carga percibida.

Herramientas de tamizaje

• PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9): herramienta validada de 9 items basada en criterios DSM-5-TR; puntajes 0-27; >=10 = depresion moderada; >=20 = depresion severa
• Edinburgh Postnatal Depression Scale: validada para tamizaje de depresion posparto
• Antes de finalizar planes diagnosticos/de tratamiento, completar un conjunto de evaluacion completo (entrevista, examen de estado mental, valoracion psicosocial y tamizaje medico de causas reversibles como enfermedad tiroidea o deficiencia nutricional).

Depresion en ninos y adolescentes

• Preguntar de forma directa sobre depresion cuando jovenes estan retraidos o persistentemente tristes durante 2 o mas semanas.
• Tamizar indicios especificos pediatricos: desatencion escolar, quejas fisicas (cefalea/dolor abdominal), autolesion, uso de sustancias y conducta de “acting-out”.
• Preguntar de forma directa sobre suicidio o autolesion despues de estresores interpersonales agudos (por ejemplo ruptura de relacion), porque interpretacion catastrofica puede aumentar riesgo a corto plazo.
• Revisar vinculos temporales entre cambio de estado de animo y enfermedad medica, cambios de medicacion, cambios de dosis o escalamiento de uso de sustancias para identificar contribuyentes potencialmente reversibles.
• En algunos contextos culturales, estado de animo depresivo puede reportarse principalmente como quejas fisicas (por ejemplo dolor, fatiga, debilidad), por lo que se deben valorar narrativas somaticas sin descartar riesgo de trastorno del estado de animo.
• Realizar valoraciones seriadas de seguimiento frente a hallazgos basales de admision (dominios de estado mental, psicosocial, cultural y espiritual) para detectar deterioro o recuperacion a nivel de tendencia.
• Usar marcos de preguntas de sintomas enfocados (por ejemplo PQRSTU) al aclarar inicio de sintomas depresivos, factores que agravan/alivian, severidad y significado para el cliente.

Tratamiento farmacologico

Enfoque NCLEX

SSRI son antidepresivos de primera linea. Prioridades clave de enfermeria: (1) monitorizar sindrome serotoninergico (SSRI + SNRI); (2) MAOI requieren dieta restringida en tiramina (sin queso anejado, carnes curadas, vino); (3) antidepresivos tienen inicio retardado (cambio inicial despues de 2+ semanas, a menudo 4-8 semanas para efecto de animo notable) y este retraso probablemente refleja cambios neuroplasticos descendentes (por ejemplo neurogenesis hipocampal/remodelacion sinaptica), no solo aumento inmediato del transmisor; (4) mayor riesgo de suicidio en tratamiento temprano porque energia puede mejorar antes de elevarse el animo; (5) NO suspender de forma abrupta - reducir gradualmente para prevenir sindrome de discontinuacion. En depresion pediatrica, SSRI aprobados por FDA son fluoxetina (8 anos y mayores) y escitalopram (12 anos y mayores); monitorizar estrechamente suicidalidad emergente y cambios de conducta despues de inicio o ajuste de dosis.

Clase de farmaco	Ejemplos	Mecanismo	Efectos adversos clave / Consideraciones de enfermeria
SSRI (primera linea)	Fluoxetina, sertralina, citalopram	Bloquean recaptacion de serotonina en la sinapsis	Disfuncion sexual, malestar GI, insomnio, prolongacion de QTc; sindrome serotoninergico (con otros farmacos serotoninergicos)
SNRI	Venlafaxina, duloxetina	Bloquean recaptacion de serotonina Y norepinefrina	Similares a SSRI; tambien monitorizar presion arterial; aumento de peso
TCA (triciclicos)	Amitriptilina, nortriptilina	Bloquean recaptacion de norepinefrina (y parcial de serotonina)	Efectos anticolinergicos (taquicardia, retencion urinaria, [constipation], boca seca, vision borrosa); orthostatic-hypotension(hipotension ortostatica); letal en sobredosis
MAOI	Fenelzina, tranilcipromina	Bloquean enzima MAO → aumenta serotonina + norepinefrina	Crisis hipertensiva con alimentos ricos en tiramina; interacciones farmaco-farmaco peligrosas (evitar SSRI, meperidina, estimulantes)
Atipicos	Bupropion, mirtazapina, trazodona	Mecanismos variados	Bupropion: reduce umbral convulsivo; contraindicado en trastornos alimentarios; mirtazapina: sedacion, aumento de peso
Antagonista de receptor NMDA (depresion resistente a tratamiento)	Esketamina intranasal	Modulacion glutamatergica con efecto antidepresivo rapido	Se considera despues de fallar al menos dos ensayos de antidepresivos; a menudo alivia sintomas en horas; se administra con un antidepresivo oral y se monitoriza en entorno supervisado

Sindrome serotoninergico - emergencia

Ocurre cuando se combinan medicamentos serotoninergicos (p. ej., SSRI + SNRI, SSRI + tramadol, SSRI + linezolid):

• Triada: Hipertermia + anomalia neuromuscular (clonus, hiperreflexia, temblor) + estado mental alterado
• Accion: Suspender medicamentos causales; cuidado de apoyo; ciproheptadina (antagonista de serotonina)

Tratamientos no farmacologicos

Tratamiento	Indicacion
Psicoterapia (CBT, IPT, MBCT, DBT, vias de apoyo familiar/grupal)	La depresion leve puede tratarse solo con psicoterapia; episodios moderados a severos usualmente combinan psicoterapia con medicacion (ganancias clinicamente significativas suelen verse en aprox. 10-15 sesiones)
Terapia electroconvulsiva (ECT)	Depresion mayor severa o resistente a tratamiento, especialmente con carga sintomatica urgente; comunmente se administra 2-3 veces/semana durante aprox. 6-12 tratamientos bajo anestesia con consentimiento informado y monitoreo peri-anestesico
Estimulo magnetico transcraneal (TMS)	Depresion resistente a medicacion; neuromodulacion ambulatoria dirigida no invasiva (sesiones tipicas de 30-60 minutos, sin anestesia)
Terapia de luz	Trastorno afectivo estacional; patron de inicio invernal (tipicamente 2,500-10,000 lux por 20 o mas minutos, usualmente uso matutino)
Ejercicio y autocuidado	Adjunta para todos los niveles de severidad

• Ensenar a clientes a evitar iniciar por cuenta propia vitamina D o St. John’s wort para depresion sin revision del proveedor porque estos productos no estan aprobados por FDA para depresion y pueden interactuar con medicamentos prescritos.

Intervenciones de enfermeria

• Seguridad: Valorar riesgo suicida en cada encuentro; implementar precauciones de caidas y seguridad ambiental (retirar objetos punzantes, riesgos de ligadura)
• Operaciones de seguridad de milieu: En fases intrahospitalarias de mayor riesgo, usar rutinas estructuradas de milieu y rondas intencionales aprox. cada 15-60 minutos en horario variado para reducir predictibilidad de controles de seguridad
• Relacion terapeutica: Comunicacion empatica y sin juicio; usar tecnicas de comunicacion terapeutica
• Comunicacion centrada en cliente: Usar explicaciones claras y libres de jerga, involucrar familia/cuidadores cuando corresponda, y alinear elecciones de tratamiento con preferencias del cliente para mejorar adherencia.
• Educacion de medicacion: Explicar inicio tardio (a menudo cambio inicial despues de 2+ semanas y beneficio de animo mas claro hacia 4-8 semanas); no suspender abruptamente; monitorizar efectos adversos; reportar aumento de pensamientos suicidas durante primeras semanas de terapia
• Seguridad de administracion de medicacion: Abrir medicamentos frente al cliente y confirmar ingesta cuando este indicado para reducir riesgo de paranoia y acumulacion/cheeking de medicamentos
• Planificacion de mantenimiento: Reforzar continuacion de terapia antidepresiva durante al menos aprox. 6 meses despues de remision sintomatica; discutir mantenimiento mas prolongado en clientes con alto riesgo de recurrencia
• Planificacion de recuperacion por fases: Alinear intervenciones a fase activa (aprox. 6-12 semanas, estabilizacion de sintomas/funcion), fase de continuacion (aprox. 4-9 meses, prevencion de recaida), y fase de mantenimiento (1 ano o mas, prevencion de recurrencia)
• Promocion de actividad: Fomentar actividad estructurada y ejercicio; combatir anergia y avolicion
• Apoyo nutricional: Ofrecer refrigerios pequenos y frecuentes altos en calorias/proteinas y liquidos, fomentar horarios sociales de comida y monitorizar tendencias de peso
• Apoyo de sueno-descanso: Promover activacion diurna y rutina fuera de cama, luego reforzar relajacion nocturna y evitacion de cafeina
• Apoyo de eliminacion: Seguir patrones intestinales y usar planes de hidratacion, fibra, actividad y regimen intestinal para prevenir estrenimiento/impactacion
• Apoyo de autocuidado: Usar indicaciones paso a paso para higiene y arreglo personal cuando enlentecimiento psicomotor o mala concentracion limitan secuenciacion de tareas
• Colaboracion interprofesional: Coordinar con psiquiatras, psicologos, trabajadores sociales; derivar a recursos comunitarios de salud mental
• Seguridad en estimulacion cerebral: Para ECT, verificar consentimiento informado por escrito, seguir instrucciones preprocedimiento de ayuno/medicacion, y monitorizar via aerea-respiracion-circulacion, signos vitales, cognicion y riesgo de caida despues de anestesia; reforzar que efectos de memoria a corto plazo son comunes y suelen mejorar, aunque pueden ocurrir brechas persistentes
• Ensenanza de TMS: Explicar estimulacion dirigida no invasiva, sensacion esperada de golpeteo/cefalea, y riesgo raro de convulsion

La psicosis posparto es una emergencia

Ideas delirantes, alucinaciones, mania, paranoia o confusion severa despues del parto pueden indicar psicosis posparto. Activar escalamiento de emergencia inmediato (911/ED).

Conceptos relacionados

• antidepresivos - Manejo farmacologico de depresion; clases SSRI, SNRI, TCA, MAOI.
• autolesion y suicidio - Valoracion de riesgo suicida y planificacion de seguridad son prioridades en cuidado de trastorno depresivo.
• salud mental y enfermedad mental - La depresion como uno de los trastornos de salud mental mas comunes y tratables.
• comunicacion terapeutica - Relacion terapeutica y comunicacion empatica son fundacionales para cuidado de enfermeria de clientes con depresion.
• medicamentos psicotropicos - Panorama de psicofarmacologia que incluye antidepresivos para enfermeria psiquiatrica.

Autoevaluacion

1. Un paciente ingresado por depresion inicia un nuevo SSRI. Despues de 5 dias, la familia reporta que el paciente “parece un poco mas energetico pero aun habla de querer morir”. Cual es la preocupacion prioritaria de enfermeria?
2. Un paciente en fenelzina (MAOI) pregunta si puede comer un sandwich de salami y tomar una copa de vino tinto. Como debe responder la enfermera?
3. Cuales son los tres componentes del sindrome serotoninergico, y que combinaciones de farmacos lo causan comunmente?